"אני לא טומן ראשי בחול. בעבר היו כמה רופאים ונציגים שעברו על כללי המוסר והאתיקה, אך כיום המצב אינו כזה. אני מייצג את תעשיית המחקר, הפיתוח והשיווק של תרופות, תפקידי הוא לעדכן את הרופא במידע הרלוונטי, להסביר על אפשרויות הטיפול, לדווח על תופעות לוואי ועוד”, כך אומר הינוי יוסף, נציג רפואי (תועמלן), שביום בהיר אחד התבשר שהפרנסה שלו בסכנה.
יוסף הוא אחד מבין יותר מאלף נציגים רפואיים שהתאגדו לאחרונה במסגרת ועד עצמאי ובלתי תלוי, הנאבק בנוהל חדש של משרד הבריאות האוסר על קיום פגישות אישיות בין רופאים לנציגים, ואוסר על הנציגים הרפואיים לספק מידע על מחקרים עתידיים ותרופות בפיתוח שעדיין לא נכנסו לשימוש בישראל. לדברי הנציגים הרפואיים, הגבלה זו עלולה לגרום נזק לאלפי חולים, מכיוון שהמידע מאפשר לרופאים להעניק טיפולי חמלה או תרופות ניסיוניות ללא עלות לחולים, שבמקרים מסוימים זו התקווה האחרונה שנותרה עבורם.
“הנוהל, שעתיד להיכנס לתוקף בנובמבר 2018, נקבע באופן חד־צדדי, וללא שום שיח או מתן זכות בסיסית לנציגים הרפואיים להשמיע את קולם ולהציג את עמדתם”, אומרת ספיר בן ארי, ממובילות המאבק. “הוא אינו עומד בקנה אחד עם שום היגיון מקצועי, שכן קיום פגישות עם רופאים הוא מהות עבודתם ופרנסתם של הנציגים, והאיסור על כך מהווה פגיעה חמורה בחופש העיסוק של אלפי אנשים העובדים במקצוע ועשוי להוביל לאיבוד פרנסתם, כאשר רובם אמהות עובדות. האיסור על פגישות עם רופאים בארבע עיניים הוא פגיעה חמורה בחופש העיסוק, ובנוסף אינו ריאלי להתנהלות היומיומית מול צוותים רפואיים. לצערנו, קל יותר לרגולטור לאסור פגישות בארבע עיניים מאשר לקחת אחריות ולתקן את התחום למען כל מערכת הבריאות בישראל ומטופליה”.
בעצומה ששלחו אל אנשי משרד הבריאות, הם מציגים דרישה אחת עיקרית: אפשרו לנו להשמיע את קולנו לפני נקיטת צעדים נוספים עד סוף אוגוסט, ובטרם מועד החלת הנוהל החדש. בפנייה למנכ”ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, טענה ד”ר תמי קרני, מלשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר”י), כי הסעיף המתייחס לפעילות הנציגים “נכתב באופן רחב, גורף ומחמיר ביותר, הפוגע הן במגזר הרופאים והן במגזר הנציגים הרפואיים, ואף עולה כדי הכפשתם".
עוד נאמר, כי "האיסור על פגישות ‘בארבע עיניים’ מביע חוסר אמון משווע בציבור הרופאים והנציגים הרפואיים בכללותם... הקשר בין רופאים לבין חברות תרופות הכרחי לצורך למידה, משוב הדדי והתפתחות מקצועית, וסעיף זה מעקר למעשה את היכולת לקבל מידע על מחקרים חדשים, ללמוד על תרופות חדשות, להתעדכן בדבר תופעות לוואי... הנזק שהוא יגרום בפגיעה בקידום הרפואה ובחופש האקדמי והמקצועי יעלה על התועלת שלו”. האגודה לזכויות החולה אף היא פרסמה התייחסות לנוהל, שבו ציינה כי ממטופלים תישלל הזכות לקבלת מידע מלא לצורך קבלת החלטות באשר לטיפול שיינתן להם.
בתגובה לפניית “מעריב המגזין” נמסר ממשרד הבריאות כי “לאחר פרסום הנוהל, התאגדו הנציגים הרפואיים ופנו למנכ”ל בבקשה שייפגש איתם. מנכ”ל משרד הבריאות מינה צוות לקביעת הסילבוס שהנציגים הרפואיים יצטרכו לעבור בטרם יחלו את פעילותם במערכת הבריאות. נציגי היועצים הרפואיים הוזמנו לאחת הפגישות, וכמו כן טיוטת הסילבוס נשלחה לעיונם”.
היועצים הרפואיים מצדם טוענים כי הפגישה המדוברת אינה קשורה לעניין, ובכל מקרה, הפגישה, לטענתם, התקיימה לאחר שיצא חוזר מנכ”ל ונקבעה התקנה, כדי לדון בהכשרה מקצועית ובאתיקה של הנציגים ולא בנוהל.
אין אחידות
בחודש ינואר השנה קיימה הוועדה לביקורת המדינה דיון דחוף בסוגיה בעקבות חשיפת תחקיר “המקור” בערוץ עשר בנושא סחר מכר בין רופאים לחברות תרופות, וחלוקת מתנות ושוחד לצוותים בבתי החולים. כללי האתיקה שנחתמו רק בשנת 2014 קבעו עד אז: “הרופא לא יקבל, וחברת תרופות לא תיתן לרופא, כל טובת הנאה אישית, למעט מתנות בעלות ערך שולי בלבד”.
אולם גילויים קשים כאמור חשפו את הפרת הכללים. בפתח הוועדה שטח העיתונאי רביב דרוקר את ממצאי התחקיר שערך, ויו”ר הוועדה ח”כ שלי יחימוביץ’ אמרה: “החלטנו לקיים דיון בזק בהתרעה מאוד קצרה, בעקבות ממצאי תחקיר המקור בערוץ עשר על הקשר בין חברות התרופות והרופאים; טובות הנאה, פרסים, מתנות וצ’ופרים שעולים לכדי תמונה של שוחד מתמשך כדי שרופאים יקדמו תרופות השייכות לחברות מסוימות, והכל על חשבון החולים”.
הנציגים הרפואיים לא מתכחשים לבעייתיות שטמונה בעצם מגעם היומיומי עם אנשי רפואה. “משרד הבריאות לא יצר את ההסדרה הנכונה על מנת לשמור על טוהר המקצוע”, אומרת בן ארי. “כתוצאה מכך, אין אחידות בין חברות התרופות, ולכן יש צורך להסדיר וליצור אחידות בין כל חברות התרופות ונציגיהן, ובנוסף להקים גוף אכיפה חיצוני שאכן יבדוק שהאחידות מתבצעת. ההכשרה של נציג מבחינת האתיקה צריכה להתקיים דרך משרד הבריאות או בשיתוף פעולה עם מערכות לומדה ממוחשבות שיעברו לחברות התרופות. בנוסף, משאבי הזמן של הרופאים מוגבלים, ולכן יש גם לדאוג במערכת לפנות את הרופא בצורה מסודרת על מנת שלא יתקיימו פגישות בין לבין קבלה של מטופלים”.
כמעט כל מי שביקר אצל רופא, מכיר את זה: על השולחן שלו לא פעם מונחים שעון יוקרתי ולוח שנה של חברת תרופות. דקות ספורות אחר כך הוא יציע למטופל תרופה של אותה חברה בדיוק. “אפשר ליישב בעיה זאת על ידי יצירת אחידות בתחום ההכשרה והאתיקה”, מבהירה בן ארי. “לאסור על חלוקה של גימיקים פרסומיים כגון שעונים, עטים ועוד. ברגע שמשרד הבריאות ייצור אחידות ויבנה תוכנית הכשרה אתית אחידה, לא תהיה בעיה של הטיית דעת הרופא. אנו מכירים בצורך להסדיר את פעילות הענף במטרה לשמור על טוהר מקצוע הרפואה ושיקול הדעת של העוסקים בו, אך בד בבד עומדים על כך שהסדרה זו תיעשה בצורה ישרה ותוך שיח הדדי ומכבד בין הצדדים”.
נכנסו לוואקום
בן ארי, אם חד־הורית לשניים ממושב מצליח ובוגרת מגמה ריאלית ותואר ראשון במדעי ההתנהגות מאוניברסיטת תל אביב, החלה לעבוד כנציגה רפואית בשנה האחרונה. “במהלך יום עבודתנו, אנו, הנציגים הרפואיים, מספרים על המוצרים - תרופות, ציוד וכדומה - לקהילה הרפואית בישראל, כלומר רופאים ורופאים מומחים, אחיות ואחיות של טיפת חלב ועוד. אנחנו מסבירים כיצד אפשר להשתמש בהם, מעדכנים על מחקרים ואפשרויות הטיפול החדשות, מדווחים על תופעות לוואי, מסייעים בתוכניות תמיכה ושיפור השירות לחולים, לרבות טיפולי חמלה ללא עלות במצבים שונים, לעתים גם כאלו שמצילים חיים. מובן שכל נציג רפואי אחראי על אזור ותחום רפואי שאליו הוכשר.
לדבריה, "המילה ‘תועמלנים’ אינה מייצגת נכונה את משלח ידנו. אנו לא עוסקים בתעמולה. בכל העולם התפקיד שלנו מוגדר כ־Medical Representative. אנו מייצגים את תעשיית המחקר, הפיתוח והשיווק של תרופות, טכנולוגיות וציוד רפואי במדינה אל מול הלקוחות שלנו: הקהילה הרפואית”.
איזו הכשרה עובר נציג רפואי?
“ההכשרה מתקיימת בחברת התרופות. הדרישות הן בדרך כלל תואר ראשון או גם תואר שני, תלוי בתחום הרפואי שאליו מוכשר הנציג. תהליך המיון כרוך במבחנים ובלמידה של מחקרים קליניים שנעשו על התרופות, ולאחר מכן בבדיקת הבקיאות לגביהם. בנוסף, יש תהליך של הכשרה אתית מחמירה שבה הנציג הרפואי לומד ונבחן על חוקי ‘עשה ואל תעשה’ מול הרופאים, וכיצד לנהוג במידה שיש עבירה אתית. יש כללים ברורים למי לדווח וכיצד לפעול בהתאם לחוקי האתיקה של החברה. תהליך ההכשרה האתית מתקיים בכל כמה חודשים לצורך רענון וחזרה”.
יוסף (38), בעל תואר ראשון במדעי החיים ותואר שני במינהל עסקים, עובד כ־11 שנה כנציג רפואי, טוען כי קיים עוול גדול בעובדה שהמקצוע איננו מוסדר. “אנחנו גם דורשים זאת בעצומה שנשלחה למשרד הבריאות”, הוא אומר. “זה עניין הכרחי על מנת לשמור על טוהר מקצוע הרפואה ושיקול הדעת של העוסקים בו, וכמובן הסדרה באופן שיכבד את משלח ידנו ותרומתנו למשרד הבריאות”.
איפה נתקלת בסתירה שנדרשת ליישב, וכיצד פעלת?
“באחד המקרים, רופאה מומחית דיווחה לי על תופעת לוואי כתוצאה משימוש באחד התכשירים שלנו. באותו יום כבר הועבר דיווח למחלקה ייעודית לנושא בחברה והתבקשתי לאסוף את התכשיר מהרופאה. התכשיר נשלח לבדיקת מעבדה בחו”ל, ולאחריה הרופאה קיבלה דיווח מסודר מה הייתה הבעיה. המקרה תועד והועבר לגורם המתאים”.
“הדברים הקטנים, כמו עטים ופנקסים, הם לא מה שיגרום לרופא לרשום תרופה או לא”, אומרת עו”ד ד”ר מאיה פלד רז מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה. “הבעיה היא הכספים היותר גדולים כמו מימון נסיעות לחו”ל ומערכות יחסים ארוכות יותר. יש יועצים רפואיים שיש להם מערכות יחסים ארוכות עם רופאים. זה לטוב ולרע. לא ניתמם: חלקם עושים דברים שלא ראוי לעשות, חלק מהרופאים עושים דברים שאסור לעשות".
"חוץ מזה, חלק מפעילות היועצים הרפואיים היא להעלות דברים למודעות", אמרה. "גם אם אין פה טובות הנאה, זה מכניס תרופות ומכשירים מסוימים לתודעה – מה שכשלעצמו מייצר במקרים לא מעטים הטיה בבחירת ההמלצה הרפואית למטופל, על חשבון דברים אחרים, אולי יותר ותיקים, שלא זוכים לדחיפה. עם זאת, אותי מטריד שמשרד הבריאות בוחר את הדרך הקלה במקום להתעמת עם הסוגיה לגופה, ובהקשר הזה היועצים הרפואיים צודקים. במקום לתקן את הדברים, משרד הבריאות אומר ‘אסור’ כי זה לא עולה כסף".
“צריך לציין שהנוהל חל לא רק על בתי חולים, אלא גם על כל המרפאות ברישוי: מרפאות שיניים, בתי חולים שיקומיים, מרפאות כירורגיות ועוד”, מוסיפה עו”ד פלד רז. “אני לא יכולה להגיד שמידע חיוני יגיע היום לכל מי שהוא צריך להגיע בלי פעילותם של היועצים. הם נכנסו לוואקום שמישהו היה צריך לסגור אותו. באים לחברות התרופות בטענות כי יש להן הכסף, הרצון והאינטרס לדחוף מידע, אבל אם מישהו אחר היה עושה את זה, לא היה להן ואקום להיכנס לתוכו. משרד הבריאות צריך להלין על עצמו כי הוא לא בחר להשקיע בתוכניות להכשרה מתקדמת".
עוד אמרה, כי "רופא מסיים התמחות באונקולוגיה ולא חייב להגיע לקורסים על תרופות חדשות. אין את כל התשתית להמשך מסירת מידע. לרופאים יש עומס מטורף של עבודה, ואנחנו מצפים מהם להיות מעודכנים, אבל לא באמת מספקים להם כלים לעשות את זה. רופאים כפופים לאיגוד מקצועי עם כללי אתיקה שאוסרים התקשרויות לא ראויות עם חברות תרופות למיניהן. חלק גדול ממה שכתוב בנוהל החדש כבר היה כתוב בכללי האתיקה של הר”י. כל הרופאים מחויבים בזה. תפסת רופא שעובר על הכללים? תשלול לו את הרישיון. התועמלנים לא כפופים לאף כללי אתיקה כי זה לא מקצוע מוסדר. בשני המקומות האלו צריך להיות מושקע המאמץ”.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "הנוהל החדש בא להסדיר את עבודת הנציגים הרפואיים בתחום מערכת הבריאות, הסדרה שעד ליום הצעת הנוהל לא הייתה קיימת (אלא רק בשירותי בריאות כללית). אין בהסדרת עבודתם של הנציגים הרפואיים כל פגיעה במקצוע נציג רפואי של חברה, להפך. ניתן להם מעמד וביטוי לתחומי עיסוקם".