בשביל לרכז מאמץ נקודתי בבדיקות הקורונה צריך מישהו שמבין בתפעול

1. אתחיל דווקא מהחדשות האופטימיות בנוגע להיקף הבדיקות לנגיף הקורונה: משרד הבריאות הפנים את הביקורת על כך שדרושה עליית מדרגה בהיקף הבדיקות. הוא מינה בכירה כדי לרכז את כל נושא המעבדות בישראל, והדברים החלו לזוז ביומיים־שלושה אחרונים. אם יש איזושהי מסקנה מנושא הבדיקות היא ממש לא כספית - כי בסך הכל הבדיקות והציוד הנלווה שלהן הם כסף קטן בתקציב הבריאות - אלא קשורה לשלטון הפקידים והרגולטורים, שבדרך כלל פועל כל העת כשעננת ועדת החקירה מרחפת מעליו, כפי שקורה בכל משבר.

צריך להבין: מרבית הבכירים במשרד הבריאות הם אנשי רגולציה, ממש לא אנשי תפעול, ובשביל לרכז מאמץ נקודתי בבדיקות הקורונה צריך מישהו שמבין בתפעול, מישהו שיש לו ניסיון בכל הנושא של בדיקות, מעבדות וציוד הנלווה אליהן. תוסיפו לכך את העובדה שפרופ' סיגל סדצקי, ראש מערך שירותי הבריאות במשרד הבריאות, וזאת שמנהלת את המשבר, לא ממש האמינה בבדיקות אלא יותר בבידודים, ותבינו למה לא הייתה עליית מדרגה משמעותית בקצב הבדיקות.

זו תמונת המצב בבדיקות, כפי שתיאר לי אחד מבכירי מערכת הבריאות: נוצר מחסור משאבי מעבדה לנגיף הקורונה בישראל, כפי שנוצר בכל העולם. כשיש מחסור עושים - באופן טבעי - שימוש מושכל במשאבים: מחליטים איזו מעבדה תפעל, איזה ציוד יופעל ומי החולים שיעברו בדיקות ומי לא.

איך עובד מערך בדיקות הדם בשגרה ואיפה נוצר הפקק בקורונה? בשגרה הרופא מפנה את החולה לבדיקת דם ומבקש בדיקות מעבדה; החולה מגיע למה שנקרא נקודת הדיגום - בדרך כלל מרפאות של קופות החולים בקהילה - שם יש האמצעים לבדיקות, כמו מזרקים, מבחנות מסוגים שונים ואם יש צורך גם מטושים, אותם מקלונים ללקיחת דגימות כמו משטחי גרון. השלב הבא הוא שינוע הדגימות למעבדות בצורה בטיחותית, ובשלב האחרון, במעבדה, לבורנטים מפיקים תוצאות שנכנסות למערכות המידע של הרופאים ושל המטופלים. זה תהליך שגרתי לבדיקת מעבדה בקליפת אגוז.

מה קורה עם הבדיקות לקורונה? משרד הבריאות החליט, מיד כשהתחיל המשבר, לנוכח המחסור במשאבים, את הדברים הבאים: מי שזכאים לקבל בדיקת קורונה הם רק החשודים שנמצאים בבידוד ופיתחו תסמינים, לרוב מי שחזרו מחו"ל ופותחו בגופם תסמינים. כלומר, רק מי שחשוד ופיתח תסמינים זכאי לבדיקה עקב מחסור במשאבים. ובמה נוצר מחסור? באותם מטושים.

בנוסף הוחלט במשרד הבריאות כי מי שיבצעו את הבדיקות, הדוגמים, יהיו אנשי מד"א ולא אנשי קופות החולים, מסיבה ברורה: כשהמטופל מגיע למרפאה בקהילה הוא עלול להדביק את הסגל הרפואי ואת המטופלים האחרים. ולכן הוחלט כי אנשי מד"א יגיעו לביתם של כל החשודים, ואז ישונעו הדגימות רק למעבדת הנגיפים של משרד הבריאות.

כך נוצר הפקק: ראשית, מד"א עצמו בפקק, כי לא מדובר בעשרות חולים בודדים. מספר המבודדים הוא כ־40 אלף. הפתרון שנמצא - ארגנו דרייב־אין, כך שהמטופל ייצא מהבידוד, יבוא לדרייב־אין ותילקח ממנו דגימה. פקק נוסף נוצר כיוון שמשרד הבריאות תלה את יהבו במעבדת הנגיפים המרכזית של משרד הבריאות בשיבא, שלא עמדה בעומס, לא הייתה מסוגלת לנהל מערך בדיקות בהיקפים כאלה וקרסה, כאשר עובדת בכירה נדבקה בקורונה.

הפקק השלישי - בעיית המחסור במטושים. וגם את הבעיה הזו היה ניתן לפתור, כי על פי גורמים במערכת הבריאות, קרוב לוודאי שבכל המעבדות בישראל, קופות החולים, בתי החולים, מכוני המחקר הציבוריים והפרטיים, האוניברסיטאות ואחרים - יש עשרות אלפי מטושים שנמצאים במחסנים, וכל אחד שומר אותם לעצמו. ככל הנראה, בצוק העתים, יצאה הוראה לאסוף את כל הציוד לטובת בדיקות הקורונה.

2. המאבק בנגיף הקורונה אינו יכול לכלול רק כלי אחד, רפואי בעיקרו, אלא גם כלים סטטיסטיים וטכנולוגיים, כפי שאכן נעשה בטכנולוגיות של שב"כ למעקב אחרי חולים. במקביל לטיפול של משרד הבריאות הוקם כוח משימה של אנשים בעלי רצון טוב, טובי המוחות בעולם המחשוב והמתמטיקה וגם הרפואי, כדי לייעץ למשרד הבריאות. רובם ככולם מעדיפים להישאר הרחק מאור הזרקורים ולא להיחשף. הנה מסמך חשוב שכתב אחד מהם, פרופסור עטור פרסים למחשוב ולמתמטיקה, באחד מהמוסדות האקדמיים המובילים בארץ, כבר ביום ראשון השבוע:

"אחד הכלים העיקריים שנמצאים כעת בשימוש הממשלה הוא מחקר אפידמיולוגי של כל חולה, אשר מתעד על גבי מסד נתונים רשמי שניתן לערוך בו חיפוש, את כל המקומות שהוא או היא ביקרו בהם במהלך טווחי הזמן הרלוונטיים. השיטה הזאת עובדת בצורה סבירה כל עוד ישנם רק כמה חולים שמסוגלים לשחזר את תנועותיהם המדויקות, אבל היא תאבד את כל האפקטיביות שלה כאשר יהיו אלפי תיאורים מעורפלים ולא מדויקים, מאחר שיותר מדי אנשים יצטרכו לבודד את עצמם (אם הם יטרחו בכלל לבדוק את הרשימות האלה).

"האלטרנטיבה העיקרית היא שהממשלה תעקוב אחר התנועות המדויקות של כל אזרח ומבקר, ותחשב את מפגשיהם על גבי מסד נתונים מרוכז, אבל מדובר יהיה בהפרה גסה של פרטיותם של מיליוני אנשים (שרובם לא נדבקו). יש לציין כי המעקב השגרתי והאוטומטי שעושה חברת התקשורת אחר המיקום של כל מכשיר רחוק מלהיות מדויק (בגלל רדיוס ממוצע של מאות רבות של מטרים), ומכאן שאנשים יצטרכו כל הזמן לספק לממשלה את קואורדינטות ה־GPS המדויקות שלהם. עם זאת, הקואורדינטות האלה ילכו לאיבוד במקומות סגורים כמו קניונים או בנייני משרדים, שבהם סכנת ההידבקות היא הגבוהה ביותר.
"במסמך זה אשרטט את הגישה האלטרנטיבית שמציעה בו־זמנית הן הגנה על הבריאות והפרטיות של אזרחי ישראל והן פתרון לבעיה של מפגשים בחללים סגורים, שבהם המידע מה־GPS אינו זמין.

"הרעיון הבסיסי הוא להשתמש באלמנט הבלוטות' (Bluetooth) שבטלפונים הסלולריים, שיש לו טווח של עשרה מטרים (שמתקרב כמעט למטרים הספורים שנחשבים מרחק בטוח להידבקות בקורונה דרך מפגשים מקריים). לכל טלפון יש כתובת בלוטות' 48-bit מסוימת, אבל החיבור בין זהויות של משתמשים לבין הכתובות האלה אינו נמצא תחת מעקב ואינו נשמר באף מסד נתונים. כאשר הבלוטות' בטלפון מופעל באופן שניתן לאתרו, הוא משדר את כתובת הבלוטות' לכל שאר הטלפונים שנמצאים בטווח של כעשרה מטרים, והרשימה של המפגשים האחרונים האלה נשמרת בכל טלפון.

"אני מציע להציע לכל אחד אפליקציה חינמית שניתנת להורדה. יש לעודד את השימוש בה, אבל הוא לגמרי וולונטרי. יהיו לה שלוש מטרות: היא תשמור על הטלפון של המשתמש במצב קבוע של בלוטות' פעיל שניתן לאתרו, היא תלכוד את רשימת כתובות הבלוטות' של טלפונים אחרים שנראו לאחרונה, ותשמור אותן במסד נתונים קטן לתקופה של שבועיים והיא תוריד מדי שעה בערך מתוך מסד נתונים ממשלתי רשימה קצרה של כל כתובות הבלוטות' של נשאי נגיף הקורונה המאומתים (ללא זהויותיהם האמיתיות), שהממשלה תקבל במהלך הניתוח האפידמיולוגי של כל הנשאים הידועים.

"החישוב האם אדם היה במרחק של כמה מטרים מנשא מאומת בשבועיים האחרונים ייעשה בצורה מקומית על ידי האפליקציה, והתוצאה תוצג בטלפון של המשתמש. כך, שום מידע על תנועותיהם של לא־נשאים לא יעבור לממשלה, מה שימנע את בעיית 'האח הגדול'. קיומה של התרעה זאת יאפשר למשתמש לבודד את עצמו, או יוצג באופן וולונטרי לרשויות הבריאות כהצדקה לביצוע של בדיקת קורונה. הדבר יסייע לאבחן מקרים בשלב מוקדם, לפני שהם הופכים להיות מידבקים בעצמם. בנוסף, זה יכול לעבוד במקומות סגורים, שלא כמו שיטת המעקב באמצעות GPS שפורטה לעיל.

"זהו הרעיון הבסיסי, וישנן עוד וריאציות אפשריות רבות. למשל, האפליקציה יכולה לתעד את עוצמת שידור הבלוטות' על מנת להעריך ביתר דיוק את המרחק בין האנשים שנפגשו (אם מדובר במטר אחד או בעשרה מטרים), ולתעד את משך המפגש (אם מדובר בכמה שניות או בפגישה שארכה שעה) על מנת להעריך את סיכון ההדבקה".

3. משבר הקורונה, כצפוי, הצית מחדש את כל הססמאות והתלונות על כך שמערכת הבריאות "מוזנחת", שהיא "מורעבת", שצריך ועדת חקירה לבדיקת הזנחתה והנה, תראו, איך היא קורסת במשבר הקורונה. אז ככה: אלו תיאורים מנותקים מכל מציאות ומכל המספרים על תקציב מערכת הבריאות במהלך השנים האחרונות, והם נועדו כנראה לשרת קמפיין מסוים. יש לישראל מערכת בריאות איכותית, מהאיכותיות בעולם, בעלת יכולות גבוהות. האם אין בעיות? האם אין מקום לשיפורים? בוודאי שיש, אבל מכאן ועד הצגתה כ"מורעבת" וכ"מוזנחת" הדרך ארוכה מאוד.

בישראל, למשל, תוחלת חיים גבוהה יחסית למדינות מתקדמות (אצל נשים מעל ל־84), נתון שלא יכול להעיד על מערכת בריאות "קורסת", אף שתוחלת חיים תלויה גם בגורמים נוספים. אבל הנתון הזה מעיד בצורה הטובה ביותר שיש לנו מערכת בריאות מהטובות בעולם. הבעיה היא אחרת, והנה הנתונים:

 כסף ותקציבים: אין בעיה של "הרעבה" בשנים האחרונות. נהפוך הוא - תוך חמש שנים קפץ תקציב הבריאות הכולל (מסי בריאות פלוס תקצוב ממשלתי) בכ־35% ומתקרב כבר ל־70 מיליארד שקל. היו תוספות תקציב משמעותיות, אבל הבעיה היא אחרת לחלוטין. יעילות ותעדוף. בכל קנה מידה, היקף המימון הציבורי על בריאות עלה דרמטית בשנים האחרונות.

 מה זה יעילות ותעדוף ולמה יש בעיה של חוסר איזון במערכת וגם תורים? על קצה המזלג, על פי חוקרי כלכלת בריאות, נוצר במערכת הבריאות מנגנון מסועף ומסובך של פיקוח על מחירים וכמויות בשוק הפנימי שבו פועלים קופות החולים ובתי החולים, שהוא למעשה תכנון מרכזי של מספר רב של תהליכים במהלכים במערכת מורכבת ודינמית. התכלית המקורית של אותו מנגנון אסדרה, שמכונה "קאפ" (CAP או Capping), הייתה להרתיע את בתי החולים מהספקה עודפת של שירותים, באמצעות קביעת מחירים מופחתים, סביב שליש ממחירם הרגיל. בפועל, במקום שהמחירים המופחתים יחולו על שוליים צרים בלבד ובאופן ארעי, הם הפכו לנורמה המנחה את מערכת האשפוז.