ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון פרסמה את ממצאיה על האסון האזרחי הכבד ביותר שפקד את מדינת ישראל וגבה את חייהם של 45 אנשים. יותר מכל, מהדהדות המילים של חברי הועדה המכובדים, ברלינר, קרליץ וינאי בסוף דברם: "מצאנו תרבות רעה של הצגת דברים למראית עין בלבד, של התעלמות מהתרעות חוזרות ונשנות, של שאננות ושל קיבעון מחשבתי בעניינים משמעותיים הנוגעים לבטיחות הציבור ולשמירה על חיי אדם". כל אדם העוסק בשגרה בתחומי ההיערכות והמענה לאירועי חירום ידע לזהות את התסמינים הללו כהתנהלות שסופה באסון.

לא רק נתניהו ואוחנה: האנשים שישלמו מחיר כבד על אסון מירון
מסקנות חמורות בדו"ח מירון: אחריות אישית לנתניהו, צעדים נגד אוחנה ושבתאי | הציטוטים המלאים

נדמה שהאגרוף בבטן נובע מכך שהאסון במירון לא היה מפתיע. ידענו בדיוק מתי מתרחשת ההילולה, היכן, מי משתתף בה וכמה, וכן מהו היקף הכוחות הנדרש להבטחת שלומות וביטחון הציבור באירוע זה. מדי שנה נכתבה תכנית סדורה וברורה וזו תורגלה ונחקרה בסיכום אירוע מדי שנה. בכל שנה היה מי שהתריע כי המקום מועד לפורענות. ולמרות זאת, לא יושמו שינויים משמעותיים בהערכות, וחמור מכך, לא נלקחה ברצינות ההבנה שהמעבר מ"כמעט אירוע" ל"אסון" הוא כחוט השערה, ולו מחירים כבדים.

ישראל היא ממלכת האלתור. אנו מתגאים ביכולתנו להגיב במהירות ולתת מענה מיידי למגוון אירועי חירום, בגמישות רבה, וללא ה"ביורוקרטיה" המאפיינת חברות שונות, לרבות מדינות מפותחות מובילות (כדוגמת ארה"ב). לא תמיד זה רע. גישת ה"יהיה בסדר" הישראלית היא בין הסיבות העיקריות לכך שישראל הייתה המדינה הראשונה להקים בית חולים שדה בהאיטי לאחר רעידת האדמה החזקה ב-2010, וזאת משום שאף אחד לא חיכה לאישור נחיתה טרם המראת מטוס הסיוע. אך כשאלתור נהפך לתרבות ולנוהג, על חשבון ההתייחסות הרצינית והמקצועית לתמרורי האזהרה, במיוחד כשהם כה רבים, הסיכוי לאסון גדל ותופח.

מצבי חירום תמיד יהיו שונים מהתכנון המקורי וחייבת להיות לנו הגמישות הנדרשת לבצע התאמות במענה, אך כשאנחנו מקדשים את האלתור ולא מתבססים על התכניות שפיתחנו כשהיה לנו זמן לחשוב ולתכנן את כל המשמעויות, אנחנו מסתכנים בטעות קשה. הדבר נכון לא רק באסון מירון, אלא באופן כללי באירועי חירום - גם כשיש תכנית שנבנתה בשום שכל ובתנאים שבהם אפשר היה לחשוב על התרחשויות עתידיות בצורה מעמיקה, אנחנו נוטים לזנוח אותה ברגע האמת ופשוט לאלתר. חווינו לא מעט מצבים כאלה במהלך אירועי חירום עמם התמודדנו, לרבות במגפת הקורונה. נכון - צריך להתאים את המענה למציאות ולא להפך, אבל המענה חייב להתבצע מתוך הכרת התכנונים המקדימים והתאמתם למציאות הייחודית של האירוע עצמו.

מילא היה מדובר רק בתרבות אלתור גרועה, אך לאסון במירון קדמו בעיות רבות המצביעות על תרבות ארגונית קלוקלת. בפרט, יותר מדי גורמים שהיו מעורבים באירוע (רשויות מקומיות ולאומיות, מגיבים ראשונים, גורמים פוליטיים ועוד). כול אחד מהם לקח אחריות על חלק מסוים אבל לא על נדבכים אחרים וגם לא על התכלול הכולל של האירוע. קיומן של ידיים רבות כל כך המעורבות באירוע מחייב פעילות סדורה מוקדמת כדי להבטיח תיאום מרבי בין הגורמים השונים והיכרות מקדימה עם הציפיות ההדדיות זה מזה. במילים אחרות, נדרש להבטיח שכולם ידברו בשפה משותפת. בפועל, השפות השונות שדברו הגורמים הרבים יצרו "מגדל בבל" שהוביל לחוסר תיאום, וגם הוא תרם לאסון הגדול.

"כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת", מציינים חברי ועדת החקירה. אין מספיק מילים להדגיש עד כמה זה נכון. אם האסון האזרחי החמור בתולדות המדינה יביא עמו שינוי שכזה של חשבון נפש, תיקון ושיפור האיזון בין "תכנון סדור" ל"אלתור וגמישות במענה" – דיינו.

החיבור נכתב ע"י פרופ' ברוריה עדיני וד"ר מורן בודס מהחוג לניהול מצבי חירום ואסון באוניברסיטת תל אביב