מדי שנה, כ-2,000 ישראלים מאבדים את חייהם כתוצאה מטעויות בניפוק תרופות, ואלפים נוספים סובלים מנזקים חמורים מסיבה זו. המחדל נובע לא מתוך כוונה רעה, אלא מתוך מערכת שעובדת בתנאים המזמינים טעויות.

טעויות במתן תרופות מתרחשות בשלבים שונים של הטיפול: מהרגע שבו הרופא רושם את המרשם, דרך ההכנה בבתי המרקחת, ועד לחלוקת התרופות במחלקות האשפוז ובבתי המרקחת בקהילה.

במרכזי הבריאות, האחיות והאחים עובדים בעומסים בלתי סבירים, והמחסור בכוח אדם רק מחריף את הבעיה. המערכת פועלת תחת לחץ עצום, לעיתים קרובות בתנאים שאינם מאפשרים את הקדשת תשומת הלב הנדרשת לכל שלב בתהליך.

אבל הבעיה אינה מסתכמת בטעות האנוש. אחד האתגרים הגדולים ביותר הוא היעדר שקיפות מערכתית וקשיים באימוץ של תרבות שיח על אודות טעויות ולמידה להמשך, תוך ביצוע שינויים מערכתיים.

הדוחות על טעויות בתרופות בישראל עדיין חסויים ברובם המוחלט, כך שגם משרד הבריאות, שאמור להוביל שינויים ולפקח, אינו מקבל תמונה מלאה. ללא נתונים עדכניים, וללא שיח של הפקת לקחים וביצוע שינויים מערכתיים במקום חיפוש אשמים, קשה לפתח אסטרטגיית מניעה והתמודדות אפקטיבית.

בארצות הברית, טעויות בתרופות משפיעות על כ-7 מיליון מטופלים בשנה וגורמות ל־1.3 מיליון פגיעות. באירופה, בין 60 אלף ל־130 אלף מקרי מוות מתרחשים מדי שנה. אלו נתונים מצמררים, אבל הם גם קריאה לפעולה.

מדינות שהשכילו לשלב גישה מערכתית, הכוללת בין היתר מערכות טכנולוגיות כמו מרשמים דיגיטליים, ארונות תרופות ממוחשבים ומשאבות אינפוזיה חכמות, וכן שקיפות ולמידה ומניעת שחיקה, הצליחו לצמצם טעויות באופן משמעותי. מדוע בישראל, למרות דיונים רבים, זה עדיין לא קורה באופן מיטבי?

זו אינה גזירת גורל. חיזוק מערכת הבריאות הציבורית, בדגש על טיפוח כוח האדם וטיפוח שיח פתוח ומכבד, תוך שילוב מערכות טכנולוגיות מתקדמות וחיזוק מנהיגות שיכולה להביא לשינוי הד.נ.א הארגוני – מפחיתים משמעותית טעויות אנוש.

יש לקדם שינוי עמוק במערכת: לעודד דיווח פתוח על טעויות וכמעט-טעויות, לפתח יכולת לעמוד מול מטופלים ומשפחות תוך שימוש בכלים של יישוב סכסוכים, לבצע ניתוח מערכתי והסקת מסקנות לטובת המטופלים והצוותים גם יחד, לבצע סימולציות לניהול תהליכים רפואיים, בשילוב סימולציות למנהיגות טרנספורמטיבית ותמרוץ שיתופי פעולה. כך ניתן לצמצם משמעותית את ההסתברות לטעויות. תהליך כזה יחזק לא רק את הצוותים, אלא גם את האמון בין המטופלים למערכת הבריאות.

בנוסף, יש לשים דגש רב יותר על שיתוף המטופלים. כשמטופלים מבינים את התרופות שהם מקבלים, את שמותיהן, מטרותיהן ותופעות הלוואי האפשריות – הם הופכים לשותפים פעילים במניעת טעויות.

עלינו לדרוש שקיפות, מנהיגות, השקעה בטכנולוגיות ושיפור מתמיד של תהליכים. צעדים אלו יצילו חיים, ויחזקו את האמון במערכת הבריאות. ככל שנפעל מהר יותר, כך נציל יותר חיים ונבנה מערכות בריאות בטוחות הרבה יותר עבור כולנו.

הכותב הוא מומחה לבריאות הציבור