האסון בהר מירון, שבו נספו 45 בני אדם, היה ניתן למניעה. אירוע זה כולו היה נתון ליכולתם של בני אנוש לשלוט בכל המאפיינים השונים הקשורים בו כדי שלא יתרחש. הרי הכתובת הייתה על הקיר כל כך הרבה זמן מכדי שלא ישימו לב לכך. בתחום שממנו אני מגיעה, אירועים כאלה אינם אמורים כלל להתרחש, שהרי כל מטרת הפעילות הענפה הקשורה בבטיחות ובאיכות של תהליכים, מוצרים ושירותים שונים הינה מניעה.

הפעולות שאמורות להיעשות מראש נועדו למנוע מצבים כאלה. הידע והכלים בתחום ידועים, והמומחים בשטח קיימים. אם כך מדוע אירועים כאלה חוזרים ונשנים? מדוע איננו יכולים לארגן אירוע כך שכל משתתפיו יחזרו הביתה בשלום? מדוע אנו שומעים שוב ושוב ושוב על אירועים מסוג זה ואיננו לומדים?

ניהול איכות מכיל בתוכו אלמנטים רבים. אחד התנאים החוזר שוב ושוב הינו שראש הארגון אחראי לכך שמדיניות האיכות והבטיחות תתבצע. ללא מחויבותה של הנהלה, גם אם העובדים יהיו האיכותיים והמקצועיים ביותר שיש, עדיין תרבות האיכות והבטיחות לא תתקיים על פי הנדרש. כמובן שיש גם דרישות חוק, תקנות, תקנים, המלצות, הנחיות ונהלים, אולם ללא מי שידאג שהדרישות יתבצעו וחשיבותן וקדימותן יובהרו לכל המעורבים - דבר לא יוטמע ויעבוד.

התקן הישראלי “בטיחות באירועים המוניים” משנת 2006 עוסק בדרישות למערכת ניהול הבטיחות באירועים כמו הילולת ל״ג בעומר בהר מירון ומפרט הנחיות ביצוע באופן מפורט ביותר. התקן נכתב בין היתר בעקבות אירועי עבר כגון האסון בפסטיבל ערד, אסון המכבייה, אסון ורסאי ועוד.
התקן קיים, אך מה שחסר הוא אבן הראשה; אותה האבן, שבלעדיה, שאר האבנים חסרות ערך בקשת. חסר אותו גורם היכול לנהל ולתכלל אירוע כנדרש, על כל היבטיו, שלביו והמשאבים השונים שהוא נדרש להם. ללא גורם זה - שיתאם בין כל הגורמים, ויוביל ניהול מרוכז, בקרה פנימית על ידי גוף שלישי ויישום תיקונים לפני הוצאה לאור של האירוע - האסון הבא כבר מעבר לפינה. בידינו הכוח לשנות את המצב ולוודא שהאסון הבא לא יקרה. 

הכותבת היא ראשת המחלקה להנדסת איכות ואמינות, המכללה האקדמית כנרת