שלוש שנים אחרי: האם למדנו את הלקחים מהקורונה? חלק ראשון בפרויקט

מהגדלת ההשקעה התקציבית במערכת הבריאות ושינוי הרגולציה, דרך הטמעת והרחבת שירותי הרפואה מרחוק, ועד הטמעת אשפוזי בית - אין עוררין על כך שלמגיפת הקורונה, שבימים אלה מלאו שלוש שנים לתחילתה בישראל, הייתה השפעה דרמטית על מערכת הבריאות במדינה. אך האם הלקחים שהופקו לגבי המערכת במהלך התקופה הזו ולגבי החוסרים שהיו קיימים בה – מיושמים כיום?

אחד השינויים הבולטים שהקורונה הביאה עמה היה האפשרות לקבל שירותים רפואיים מרחוק. "עוד לפני הקורונה ניסינו לקדם הרבה שירותים של רפואה מרחוק וזה הלך מאוד בעצלתיים, היו הרבה מאוד חסמים רגולטוריים ואחרים", אומרת ד״ר גליה ברקאי, מנהלת בית החולים הווירטואלי שיבא BEYOND.

"ואז, איך שדיברו על כך שהגיעו לארץ חולי הקורונה הראשונים, הבנו שאנחנו הולכים למנף את ההזדמנות הזאת כדי לקדם את כל תחום הרפואה מרחוק. בהתחלה היה חשש מאוד גדול מהידבקות, אז אמרנו שנטפל בחולי הקורונה שהגיעו אלינו באמצעות כלים טכנולוגיים בלי לגעת בהם. התחלנו מחולי קורונה שהיו מאושפזים אצלנו, והטיפול בהם פתח לנו אפשרויות שלא היו פתוחות לפני כן".

איך התפתח התהליך?
"התנסינו בכלים טכנולוגיים חדשים, פיתחנו מודלים חדשים לטיפול בחולים. ואז, כשהגיע הסגר הראשון, זו הייתה הפעם הראשונה שסגרו לנו את כל מרפאות החוץ. לא הייתה ברירה ומהר מאוד העברנו את הדברים האלה לטלה־רפואה. גייסנו הרבה מאוד רופאים ומטפלים; אנשים שלפני זה היה צריך לעשות להם שינוי מאוד גדול כדי שיבינו שאפשר לעשות דברים מרחוק, עכשיו לא הייתה להם ברירה והם הבינו את היתרונות של זה.

"אפשרנו לכל מרפאות החוץ שלנו לעבוד בטלה־רפואה, וסיימנו את שנת 2020 עם למעלה מ־60 אלף ביקורי טלה־רפואה בווידיאו. במקביל פיתחנו שירותים נוספים יותר מורכבים, כגון אשפוזי בית, חלקם במודלים היברידיים, כאלה שמערבים טלה־רפואה וגם טיפול עד הבית. קרו שתי מגמות משמעותיות: האחת רפואה מרחוק, והשנייה הוצאת חולים מבית חולים, הבאתם הביתה ומתן שירות ברמת בית חולים, אבל בבית המטופל".

השינויים הללו מחזיקים מעמד גם כיום?
"למרות שמשיא העלייה הייתה קצת ירידה בשימוש בטלה־רפואה, עדיין אנחנו מצליחים לסיים כל שנה עם למעלה מ־40 אלף ייעוצי וידיאו. לפני הקורונה זה היה מאות בודדות. הרפואה מרחוק הושרשה פה, וגם הצלחנו לפתח הרבה מאוד שירותים של אשפוזים וטיפולים בבית לא רק בתחום הפנימי אלא גם בתחום הפסיכיאטריה, הפרעות אכילה, שיקום לב מרחוק ועוד. היום למשל, רק ברפואה פנימית, יש בכל יום כ־300־350 מטופלים שמאושפזים בבית מכל הקופות ובתי החולים. זה כמו איזה עשר מחלקות פנימיות".

לדברי ד"ר ברקאי, השינוי הזה תפס תאוצה בעולם כולו. "כל תחום הרפואה מרחוק ותחום הטיפולים בבית נכנסו לסטנדרט של הטיפול בכל העולם המערבי", היא אומרת. "גם הרגולציה מאפשרת זאת, גם יש תקציבים ותמריצים מהמדינה, והדבר הכי חשוב הוא שקיימת כבר ההבנה גם מצד המטפלים וגם מצד המטופלים שזה נכון לטפל בחולים בבית, והרבה פעמים טוב יותר".

מהו האתגר עכשיו?
"האתגר שלנו הוא לעבוד מול הממשלה, משרדי הבריאות והאוצר ולדאוג לכך שהרגולציה לא תחזור לאחור ותמשיך לאפשר את זה; שימשיכו להיות מוזרמים תקציבים כדי לעודד שירותים בבית ומרחוק; ושחברות טכנולוגיה ימשיכו לתמוך בבריאות דיגיטלית ולהשקיע בכך, כי זה דווקא פחות קורה בשנה האחרונה. זה גם דורש מאיתנו, כמנהלי ארגונים, להמשיך עוד ועוד לפתח את התחומים הללו. התחלנו למשל בפיילוט בתחום בריאות האישה על מנת להפוך אשפוז בהריון בסיכון למשהו שאפשר לעשות בבית".

"הקורונה יצרה מודעות, גם אצל רופאים וגם אצל מטופלים, שזה בסדר לתת ולקבל שירותים מרחוק", אומרת גם ליאורה שכטר, סמנכ"לית וראש חטיבת מערכות מידע ודיגיטל בכללית. "השירות הכי נפוץ כיום הוא פנייה למרפאה ו/או פנייה לרופא כדי לבקש אישור רפואי, חידוש תרופה קבועה.

"בעבר מספר נכבד של אנשים היה מגיע לשם כך פיזית למרפאה. פיתחנו מאוד את השירות הדיגיטלי הזה בתקופת הקורונה, וכיום הוא תופס 38% מהפניות לרופא. 17% מהפניות לרופא הם שיחות וידיאו ושיחות טלפון עם הרופא שבהן המטופל יכול לתאר את מצבו הרפואי. כלומר בסך הכל 55% ממפגשי מטופלים ורופאים כיום הם כבר וירטואליים, וזה רק הולך וגדל. יש גם את מכשיר ה־Tyto, שבודק מדדים של המטופל ועושה ניטור מרחוק".

הדיגיטציה, לדברי שכטר, נכנסה גם לתחום הרפואה היועצת. "בכל הקופות, התורים לרפואה יועצת הם ארוכים", היא אומרת. "גם את התחום הזה אנחנו מנסים להסיט כמה שניתן לעולם הדיגיטלי. בתקופת הקורונה פיתחנו ייעוץ א־סינכרוני, כאשר המטופל ממלא שאלון המתאר את הבעיה דרך האפליקציה, והרופא בתוך יומיים כותב אבחון ונותן תשובה או מרשם דיגיטלי.

"כמובן שיש גם מקרים שבהם צריך לראות את המטופל. התחלנו עם מקצועות רפואת עור ונשים, ונתרחב גם הלאה. רוב הדברים האלה הוטמעו במהלך הקורונה, ואחרי המגיפה השימוש בהם רק הולך וגדל. אנשים פשוט קלטו שזה נוח וזמין יותר. זה העתיד".

כיצד האוכלוסייה המבוגרת מתמודדת עם שינויים אלה?
"אנחנו לא סוגרים ערוצים. מי שיותר נוח לו להגיע למרפאה, שיגיע למרפאה. כרגע על שולחן העבודה שלנו ישנו גם מיזם להתאמת הכלים הדיגיטליים לגיל השלישי".

שליטה ובקרה

"הקורונה יצרה את האווירה הנכונה כדי לזרז תהליכים של הטמעת טכנולוגיות חדשות שבאות לידי ביטוי גם מבחינה רפואית וגם מבחינה תפעולית", אומר מאיר פרינטי, המנהל האדמיניסטרטיבי של המרכז הרפואי מאיר. "עד לפני הקורונה הגיעו אלינו ליחידה לשיקום לב אנשים שעברו אירועי לב, צנתורים, כדי לקבל שיקום תחת השגחה רפואית. בקורונה אנשים אחרי אירוע לב לא הגיעו לבית חולים מהחשש להידבק.

"זה שנתיים אנחנו מנהלים שיקום לב מרחוק. המטופל מגיע לכאן פעם אחת, בונים לו תוכנית טיפול, הוא מקבל ציוד שאפשר לשלוט בו מרחוק, כמו שעונים וחגורות למיניהן, ואנחנו מנטרים את הפעילות שלו מבלי שיגיע לכאן. כיום יש לנו כבר כ־200 אנשים הנמצאים בתהליך של שיקום לב מרחוק. כמו כן, היום בתי חולים עושים גם ביקורים וירטואליים. במרפאות שונות בבתי חולים נקבעים תורים מסודרים מול המטופלים בשיחות וידיאו. גם חלק גדול מהייעוץ של צוותי הרפואה בינם לבין עצמם מתבצע כבר בפלטפורמות מרחוק".

במקביל להתפתחות שירותי רפואה מרחוק, למגיפת הקורונה הייתה השפעה נרחבת על הפן התפעולי של מערכת הבריאות. "בקורונה הבנו שטכנולוגיה יכולה לשפר לא רק את הטיפול הרפואי אלא גם את השליטה והבקרה על התהליכים", אומר פרינטי. "בקורונה היינו צריכים לדעת בכל רגע נתון כמה מטופלים נמצאים אצלנו, איפה הם נמצאים, מה מצב המשאבים שלנו, כמה עובדים שלנו חולים ולא נמצאים בבית החולים. בנינו מערכת שליטה ובקרה שנותנת לנו בכל רגע נתון נתונים שונים על המטופלים ועל משאבי בית החולים. היום אנחנו יודעים שמערכות שליטה ובקרה משפרות באופן משמעותי את תהליכי התפעול במיון ובכלל המחלקות השונות".

התייחסות דיפרנציאלית

לדברי פרופ' ברוריה עדיני, ראש החוג לניהול מצבי חירום ואסון בבית הספר לבריאות הציבור בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ההשקעה התקציבית שהמערכת זקוקה לה – עדיין אינה ניתנת כיום.

"הוספו מספר מיטות בפנימיות, אבל זה מספר מאוד־מאוד נמוך ביחס לצרכים", היא אומרת. "ביחס למיטות טיפול נמרץ ומיטות קריטיות אחרות, אנחנו רחוקים מאוד ממה שנדרש כדי לאפשר למערכת גם לפעול בשגרה וגם לפעול במצבי חירום. המערכת מאוד מורעבת. אני לא אומרת שלא למדו ולא הסיקו מסקנות בעקבות מה שחווינו בקורונה, אבל אני אומרת שבפועל התוספת שאנחנו רואים רחוקה ממה שהמערכת זקוקה לה.

"זה לאו דווקא בגלל שלא למדו, זה יכול להיות בגלל שלא הקצו את המשאבים או נתנו סדרי קדימויות אחרים, או הרבה מאוד סיבות אחרות. אבל בפועל השינוי שאנחנו רואים הוא לא השינוי הנדרש. כדי לבצע את השינוי הנדרש, צריך להקצות את התקציבים למערכת הבריאות ובפועל ליישם את התוספת הנדרשת גם בתשתיות וגם בתקני רופאים, אחיות. אנחנו נמצאים הרחק אחרי הממוצע, ובטח הרחק אחרי המדינות המפותחות של ה־OECD, ואת זה צריך לתקן.

"כל פעם משתמשים במילים המפוצצות 'התייעלות' וכדומה, אבל האמת המרה היא שהמערכת נדרשת לפעול עם תקנים שאינם מספיקים, בטח לא בהשוואה למה שאנחנו מכירים מהעולם המערבי וממערכות מפותחות. ואותו כנ"ל לגבי תשתיות של מיטות אשפוז, של יחידות טיפול נמרץ וכדומה. אצלנו זה עדיין לא השתנה באופן משמעותי גם לאחר הקורונה".

לדברי פרופ' עדיני, תקופת הקורונה השרישה במערכת הבריאות תפיסה לקויה לגבי הציבור. "נותרה מאז ההתייחסות לציבור כאל בעייתי, כאחד שלא משתף פעולה. כלומר שאם רוצים משהו מהציבור, צריך לעשות את זה בצורה של מתן הנחיה חוקית. הדוגמה הטובה ביותר לכך היא ההמשך וההארכה של חוק סמכויות מיוחדות להתמודדות עם נגיף הקורונה לשנה נוספת.

"אנחנו כבר לא נמצאים במצב של מגיפה, אין כאן שום סכנה, ובכל זאת מצאו לנכון ממש לאחרונה להאריך את החקיקה שנותנת המון כוח לרגולטור ולממשלה מתוך מחשבה שאם רוצים משהו מהציבור, צריך לעשות זאת באמצעות חקיקה, באמצעות כוח. הדבר הזה הוא בעוכרינו, כי אחד הדברים שבעיניי הוא מהותי ביותר הוא איך אנחנו מתייחסים לציבור, לחברה, ואיך אנחנו מגייסים את הציבור כדי להתמודד עם כל מצב חירום. אי־ההתייחסות לציבור כאל שותף וחלק מהותי מהפתרון היא לדעתי תפיסה לא אופטימלית, ולצערי הרב היא השתרשה.

"אם אנחנו רוצים את שיתוף הפעולה של הציבור, אז הציבור צריך להיות חלק מהותי בהתמודדות. צריך להסביר לו לא דרך הטלת אימים כגון קנסות וכדומה, וגם לא באמירות כמו 'נהיה בסדר או נהיה בסגר'. הדרך הזו הוכחה כלא אפקטיבית. כדי להשיג שיתוף פעולה, הציבור צריך שקיפות, אמון במקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות".

מבחינת פרופ' עדיני, לקח נוסף שטרם יושם הוא חיזוק שיתוף הפעולה בין האקדמיה ובין מקבלי ההחלטות. "לאורך המגיפה הרבה מאוד מההתנהלות הייתה תחת הסברה שהחלק היותר פגיע מבחינה רפואית באוכלוסייה הוא הקשישים בעלי רמת החוסן הנמוכה", היא אומרת. "אבל כשאנחנו באקדמיה בדקנו את רמת החוסן לאורך כל המגיפה, ראינו שדווקא הקשישים הם עם רמת חוסן יותר גבוהה, ואילו האוכלוסייה הפגיעה יותר היא הצעירים בגילי 31־40 עם ילדים, שישבו חלק ניכר מהזמן בבית והרגישו חוסר יציבות כלכלית.

"שלחנו את הממצאים האלה גם לכנסת וגם לממשלה, אבל זה לא היה ניכר כמעט באף החלטה שהתקבלה. אנחנו לא יכולים להשתמש במערכת הסברה אחידה לכלל האוכלוסייה, זה לא עובד. צריך להבין מה משפיע על כל סוג אוכלוסייה, מה מטריד כל סקטור באוכלוסייה, ולבנות את ההתייחסות ואת השדר שאנו מעבירים בצורה דיפרנציאלית".