סוף למשפט שלמה הישראלי: הבוקר (ראשון) הכריע בית המשפט לענייני משפחה בראשון לציון כי התינוקת שהוחלפה בטעות בהיותה ביצית תוחזר להוריה הביולוגיים. ההכרעה מגיעה לאחר שנתיים מטלטלות בפרשת החלפות העוברים החמורה שהתרחשה באסותא.
בפסק הדין נקבע כי ההורים הם אלה שהעוברית שנושאת את מטענם הגנטי הוחדרה בטעות לרחמה של אישה אחרת, וכי אותה אישה שנשאה את העוברית ברחמה במשך תשעה חודשים אינה האם. השופט עובד אליאס קבע כי הילדה תימסר מההורים שגידלו אותה עד כה להוריה הגנטיים.
האירועים בפרשה המורכבת החלו בספטמבר 2022, כאשר אישה בהיריון מתקדם, בשבוע ה-30, גילתה באמצעות בדיקה גנטית כי העובר שהיא נושאת אינו קשור אליה או לבן זוגה מבחינה גנטית. ההליך הרפואי שבוצע בבית החולים אסותא בראשון לציון העלה חשש לטעות חמורה בתהליך ההפריה החוץ-גופית.
בעקבות הגילוי, משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה בראשות פרופ' עמי פישמן, וזימן עשרות נשים לבדיקות במטרה לאתר את ההורים הגנטיים של העובר.
ב-17 בספטמבר 2022, נאסר על המרכז הרפואי לקבל מטופלות חדשות למחלקת ההפריה החוץ-גופית (IVF). ב-26 באוקטובר 2022, נולדה התינוקת, והיולדת הביעה את רצונה להמשיך ולגדל אותה, למרות החיפושים המתמשכים אחר ההורים הגנטיים.
בינואר 2023, בית המשפט המחוזי מרכז דחה את ערעור ההורים הלא-ביולוגיים, והורה על ביצוע בדיקות גנטיות לחמישה זוגות ואם יחידנית שטענו לקשר גנטי עם התינוקת.
במרץ 2023, בית המשפט העליון החליט שלא לקיים בדיקות גנטיות נוספות לזוגות אחרים. עם זאת, באוגוסט 2023, בעקבות ממצאי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, הוחלט לאפשר בדיקה גנטית לזוג נוסף. בספטמבר 2023, בית המשפט העליון דחה את ערעור ההורים הלא-ביולוגיים, ואישר את ביצוע בדיקת ה-DNA לזוג הנוסף.
במרץ 2024, פורסם כי כחצי שנה קודם לכן נמצאו ההורים הגנטיים של התינוקת, אך זהותם נותרה חסויה. במהלך התקופה, התגלו מחדלים נוספים ביחידות ההפריה של אסותא.
בפברואר 2023, דווח על תקלה בתמיסות בהן הושרו ביציות מופרות, שגרמה לכישלון ההפריה והצורך בטיפולים נוספים למטופלות. במאי 2023, פורסם על ילד שנולד בדצמבר 2018 שאינו תואם גנטית לאביו, מה שהעלה חשד לעירוב של תרומת זרע.
ב-24 בנובמבר 2024, בית המשפט לענייני משפחה בראשון לציון הכריע כי התינוקת תועבר להוריה הביולוגיים. ההחלטה התבססה על העיקרון שהזיקה הגנטית היא הבסיס המרכזי להורות, וכי טובת הילדה מחייבת לגדול עם הוריה הגנטיים. ההורים הלא-ביולוגיים הביעו את כוונתם לערער על ההחלטה ולהגיש צו עיכוב ביצוע.
פרשה זו העלתה שאלות אתיות ומשפטיות מורכבות בנוגע להורות, זכויות הילד, והאחריות של מוסדות רפואיים בתהליכי הפריה חוץ-גופית. היא מדגישה את הצורך בהקפדה יתרה על נהלים ובקרות איכות במעבדות ההפריה, כדי למנוע מקרים דומים בעתיד ולהבטיח את אמון הציבור במערכת הבריאות.
כאמור, משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה לבחינת פרשת החלפת העוברים באסותא ראשון לציון. הוועדה, בראשות פרופ' עמי פישמן, הגישה את מסקנותיה במרץ 2023, והצביעה על מספר כשלים משמעותיים בתפקוד היחידה להפריה חוץ-גופית (IVF) בבית החולים.
הוועדה מצאה כי הנהלת בית החולים נתנה עדיפות לשיקולים כלכליים, מה שהוביל לעומס עבודה מוגבר ופגיעה באיכות ובבטיחות הטיפול. הדבר הפך את המוסד הרפואי ל"פס ייצור", כפי שנכתב בדו"ח.
הוועדה ציינה כי הכשל לא נבע מטעות נקודתית, אלא מ"כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF". הדבר התבטא בהיעדר נהלים מסודרים, תיעוד לקוי, ושרשרת של טעויות שבהן היו מעורבים מספר אנשי צוות. הוועדה התרשמה כי ניהול הרשומה הרפואית ביחידת ה-IVF היה לקוי, מה שהקשה על מעקב אחר תהליכים רפואיים ועל זיהוי תקלות.
עוד נמצא כי לחלק מהרופאים הייתה מעורבות יתר בהחלטות מקצועיות של צוות המעבדה, כגון בחירת שיטת ההפריה והחלטות על הקפאת עוברים, שלא תמיד היו בהתאם לסטנדרטים המקובלים.
הוועדה המליצה על הפחתת היקף הפעילות ביחידת ה-IVF ב-50% כדי להבטיח טיפול איכותי ובטוח למטופלות. בנוגע לשיפור נהלי העבודה, נקבע כי יכללו הטמעות של נהלים מסודרים, שיפור תהליכי ניהול סיכונים, והקפדה על תיעוד מדויק של כל שלבי הטיפול.
הוועדה הדגישה את הצורך בהכשרה מתמשכת של הצוותים הרפואיים והמעבדתיים בנושאי בטיחות ואיכות הטיפול. משרד הבריאות קיבל את המלצות הוועדה והחל ביישומן, במטרה למנוע מקרים דומים בעתיד ולהבטיח את אמון הציבור במערכת הבריאות.