ועדה של משרד הבריאות: ”הסחות דעת גרמו להשארת עצם זר בגוף המנותח”

חולה שנאלץ לעבור ניתוח בבית חולים, יודע כי לאחר התהליך, בחלק מהמקרים, הוא ייאלץ לעבור תקופת החלמה לא פשוטה שכוללת כאבים ונטילת תרופות. כעת מתברר כי המנותחים צריכים לחשוש גם מהאפשרות שהצוות הרפואי ישכח עצם זר בגופם במהלך הניתוח. מדוח של משרד הבריאות עולה כי בתי חולים רבים חורגים מהנהלים שנקבעו על מנת למנוע את התופעה. כתוצאה מכך מתרחשים מקרים שיכולים להסתיים בהרעה, לעתים משמעותית, במצבו הבריאותי של החולה.

על פי נתוני המשרד, בשנת 2012 אירעו שישה מקרים של השארת גוף זר בגוף המנותח, וב־2013 התרחשו שבעה מקרים דומים. בעקבות הנתונים המדאיגים, הורה מנכ״ל משרד הבריאות באותה תקופה להקים ועדה שתבחן את הנושא. דוח שהופץ בבתי החולים לאחרונה מתאר כמה דוגמאות לאירועים דומים. יש לציין כי מכיוון שמדובר בוועדת בקרה ואיכות, המקרים מפורטים ללא שמות בתי החולים.

״גבר בן 60 עבר ניתוח מעקפים״, נכתב בדוח, ״בסופו של הניתוח בוצעה ספירת פדים ודווחה כתקינה. בהתאוששות בוצע צילום חזה, וצוות המחלקה פענח אותו כתקין. לאחר שהמטופל פיתח מצוקה נשימתית, בוצעו צילומי חזה נוספים, אך גם הם פוענחו כתקינים. שבוע לאחר הניתוח המשיך המטופל לחוש מצוקה נשימתית. נעשה לו CT ונמצא שם פד. התברר שהוא לא הוצא מגופו, והוא הוחזר לחדר הניתוח בפעם השלישית. ספירת הפדים לא נעשתה על פי הנהלים״.

במקרה אחר נכתב בדוח על חולה שעבר ניתוח בטן: ״בסיום הניתוח לא נמצא בספירה קליפ של כלי דם. נעשתה ספירה חוזרת, חיפוש בפחים, בסדינים ועל הרצפה, אך הקליפ לא נמצא. הרופא המנתח החליט להמשיך ולסיים הניתוח כי היה משוכנע שהקליפ נמצא מחוץ לגופו של החולה. בסיום הניתוח, בטרם העירו את החולה, נעשה צילום רנטגן והקליפ אותר בצדי הבטן״. מהממצאים בדוח עולה כי ישנם מקרים של התרשלות בטיפול ביולדות, המתגלים רק במרפאות בקהילה ולאחר השחרור מבית החולים, ולכן הם לא מדווחים: "בסיום לידה בוצעה תפירה כמקובל. במהלך השהייה במחלקה התלוננו היולדות על כאב, אך לא נמצא ממצא חריג. היולדות שוחררו לביתן עם המלצות להמשך טיפול בכאב. כעבור שבועיים־שלושה, כשהכאב לא פסק ואף התגבר, נבדקו על ידי רופא בקהילה. בבדיקה וגינלית נמצא כי הושאר פד".

על פי הדוח, בהתנהלות בתי החולים מתגלים שלושה כשלים שעלולים להוביל לאירועים כאלה: רישום מאוחר של פריטים בסביבה מורכבת הכוללת הסחות דעת, כך שלפעמים נשמטים פריטים בספירה ולכן בסיום הניתוח לא שמים לב לחסרונם. כשל נוסף - חוסר אחריות מצד המנתח להליך בדיקת אי השארת גוף זר בחלל גוף המנותח. הכשל השלישי - העובדה שבאירועים שבהם אין פתיחה של חלל הגוף, כמו חיתוך חיץ בעת לידה, לא דורשים ביצוע נוהל ספירת הכלים. בדוח מצוין כי המידע התקבל מביקורות ומתצפיות שנערכו במגוון סוגי ניתוחים בבתי החולים. כותבי הדוח מתריעים על תיעוד בדיעבד של ספירת הכלים רק דקות ארוכות לאחר סיום הניתוח, עובדה שמעלה סימן שאלה לגבי מהימנות המידע ועלולה לגרום לטעויות.

"אסור שאירועים כאלו יקרו בכלל במערכת הבריאות", הסבירה ד"ר ענת עקה-זהר, ראש מינהל איכות, בטיחות ושירות במשרד הבריאות, "יש צמצום יחסי של מקרים כאלה בשנים האחרונות. פעם התופעה הייתה נפוצה הרבה יותר, ועדיין אנחנו מתייחסים לזה בחומרה כי צריך שיהיו אפס אירועים כאלה. הבעייתיות היא שסביבה של חדר ניתוח מתאפיינת בלחץ רב. מפאת הפרוצדורות שמתבצעות שם, כולם עסוקים, וראינו שלעתים דברים מתפספסים. כעת ביצענו את מיפוי הגורמים שעלולים להוביל למצב שבסופו של דבר יישכח גוף זר כדי להבין מה הן הסחות הדעת שאיתן מתמודדים הצוותים הרפואיים ולמנוע אותן. חידדנו כעת את הנהלים ואנחנו מקווים שלא ניתקל במקרים כאלה יותר".