נפש הומייה: איך רפורמת בריאות הנפש החדשה עלולה לפגוע בכולם

"אני נתתי למדינה את השנים הכי טובות שלי, ועכשיו זורקים אותי לכלבים", אומרת בכאב מור (50), שוטרת בעברה, שעבדה עם נפגעות תקיפה מינית, עד שבזמן נסיעה באוטובוס הריחה ריח בושם, שהזכיר לה דברים שהעדיפה לשכוח - זכרונות מהתעללות שעברה בילדותה. ריח הבושם שהריחה היה זהה לריח הבושם של האיש שהתעלל בה.

מאז היא מטופלת על ידי מערך בריאות הנפש הציבורי, אבל כמו מטופלים רבים, גם היא חוששת מהרפורמה בבריאות הנפש, שאמורה לצאת לדרך ב-1 ביולי. ולא רק המטופלים חוששים, אלא גם המטפלים. עמותת בנפשנו, קבוצה של אנשי מקצוע שהתאגדה בחודשים האחרונים, נאבקת ברפורמה, שאותה הם מגדירים כ"שינויים בעלי השלכות הרות אסון על החברה הישראלית". הם טוענים כי במסגרת הרפורמה יועבר מידע על מטופלים לקופות החולים, מה שמהווה סכנה ממשית לפגיעה בפרטיות המטופלים.

הם גם מוחים על כך שאין הגדרה לסל שירותים ברור ואין מקום לבקרה על איכות הטיפול, על כך שהזכות לטיפול נפשי ציבורי לאוכלוסיות שאינן בעלות אבחנה פסיכיאטרית כבדה תאבד, וכן על התקצוב הנמוך. לטענתם, הרפורמה תביא לקיצור הפגישות ולמספר פגישות מועט, והמטפלים יעדיפו לטפל בתרופות.

הרפורמה בבריאות הנפש נולדה כבר לפני כ 20 שנה. שלוש כנסות שונות ניסו להעביר אותה והיא נידונה בוועדות הכנסת השונות. חברי כנסת רבים התנגדו למתווה המוצע של הרפורמה, והיא עברה הליכים חקיקתיים שונים, וגם עתירה לבג"ץ, אבל במאי 2012 , אישר הקבינט החברתי כלכלי את העברת הרפורמה בצו ממשלתי, ומימוש הרפורמה נכנס לתקופת ביניים של שלוש שנים, שיסתיימו בתחילת החודש הבא.

אישור הרפורמה באופן הזה מעורר ביקורות גם הוא, כשהמתנגדים טוענים כי העברת הרפורמה בצו ממשלתיהיא "הליך עוקף חקיקה" ואנטי דמוקרטי. יש לציין כי סגן שר הבריאות יעקב ליצמן, אשר מקדם את הרפורמה, התנגד לה בעבר, כששימש יו"ר ועדת הכספים. אבל מעבר להליך האישור, סעיפי הרפורמה עצמם שנויים במחלוקת. הנושא העיקרי ברפורמה הוא מהלך העברת האחריות על מתן שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות.

בשל שינויים בקריטריונים לקבלת טיפול, טוענים המתנגדים לרפורמה כי ביצועה עלול להותיר כמה אוכלוסיות ללא מענה, ובהן נפגעות תקיפה מינית, ילדים בסיכון, בעלי הפרעות אישיות גבוליות ובעלי הפרעות אכילה בשלבים מוקדמים.

אך אין זו הטענה היחידה של המתנגדים: לדבריהם, מדובר למעשה בהפרטה של שירותי בריאות הנפש, שתביא להעדפת שיקולים כלכליים על פני שיקולים מקצועיים. עוד הם טוענים כי התקצוב לרפורמה לא תוכנן כראוי, ושהוא לא יאפשר לקופות החולים לקבל על עצמן את האחריות למתן השירותים באופן מלא. 

כמו כן, קובלים המתנגדים על היעדר סטנדרטים מחייבים בהסכמים שנחתמו עם קופות החולים. בשבוע שעבר הגיעו אנשי עמותת בנפשנו לדיון ברפורמה, שנערך בוועדת העבודה והרווחה בכנסת, בהשתתפות נציגי משרד הבריאות, משרד האוצר, משרד המשפטים, משרד הרווחה, המשרד

לאזרחים ותיקים, הביטוח הלאומי, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית ועוד. אף שסגן שר הבריאות ליצמן היה נחוש להעביר את הרפורמה כמו שהיא, בסוף הדיון הוסכם על שינוי בחלק מסעיפי הרפורמה תוך כדי יישומה, וכן על הקמת ועדת משנה למעקב אחר הרפורמה. 

"לא יעזור לאף אחד כלום, הרפורמה תחל ב-1 ביולי", אמר סגן השר ליצמן בתגובה למתנגדים, "אבל אני פתוח לתיקונים. חברי כנסת שירצו לשנות דברים יזכו לאוזן קשבת ובמידת הצורך נעשה שינויים".

למרות ההחלטה הזו, הלוקים בנפשם חוששים ומבולבלים לקראת תחילת יישום הרפורמה. "מה שנאמר לנו שוב ושוב, גם אחרי הדיון בכנסת, הוא שנפגעות תקיפה מינית המאובחנות בפוסט־טראומה מורכבת לא יזכו לטיפול", אומרת מור, הסובלת מפוסט-טראומה ובאמצעות אשפוז יום מצליחה לתפקד. 

"פוסט־טראומה מורכבת אינה נמצאת בספר האבחנות הפסיכיאטריות, ומי שאבחנתו לא נמצאת בספר האבחנות לא יהיה זכאי לטיפול. מנהל המחלקה שבה אני מטופלת אמר לי בנוכחות סגן מנהל בית החולים כי הוא לא יקבל נפגעות תקיפה מינית בשל הגבלת זמן השהייה והטיפול במחלקה".

מור מספרת כי הפוסט־טראומה המורכבת שממנה היא סובלת גורמת לה לחוסר אמון, חוסר ביטחון, בדידות, בעיות ביצירת קשרים חברתיים, כעס ופגיעה עצמית. "נבעה ממני תוקפנות, אגרסיביות ואלימות המכוונת לעצמי וכן כעס על כל העולם וכלפי עצמי וקושי אדיר בוויסות הרגשי שלי", מספרת מור. "אינני זוכרת את ילדותי ואת נערותי אלא רק את הפגיעות המיניות והפיזיות שחוויתי יום אחרי יום".

התנגדות רבה לרפורמה. סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן. 

"עד היום כשהפלאשבקים מגיעים אני יכולה לעתים להגיע לאובדנות ברמה הדורשת אשפוז". 

"הוא משאיר אותי בחיים, שם אותי במקום שבו אפשר ומותר לומר, להרגיש, לבכות, לכעוס, הכל מלבד לפגוע בעצמי. אם אני לא אקבל טיפול, אני אמות. כמעט אינני יוצאת מהבית ללא ליווי, אינני מתפקדת, לא כאמא ולא כאשת איש”.

לדבריה מצטרפת גם כוכבה (50). "מגיל 3 עד גיל 12 , נאנסתי על ידי האחים שלי", היא מספרת את סיפורה. "כשהייתי בת  6 הורי התגרשו והתגלגלתי בין משפחות אומנה. בגיל 12 ניסיתי להתאבד. אני אקדמאית, למדתי כלכלה וניהול, ובמסגרת עבודתי הייתי אחראית על מאות עובדים במשך 25 שנה, ואז עברתי תאונת דרכים ולא שבתי לעצמי. אני סובלת מכאבים פיזיים בגוף, ויש לי נטייה להזיק לעצמי.

"כשזה מתחיל אני תופסת את עצמי ורצה לתחנה לבריאות הנפש לקבל עזרה. זה קרה לי בפעם האחרונה בפסח. הייתי בחופשה עם ילדי בים המלח. הכאב הנפשי כל כך גדול, שאני לוקחת אבנים ופוגעת בעצמי פיזית. הטיפולים זה מה שמחזיק אותי בחיים. אני לא יכולה לממן טיפול פרטי, אפילו תרופות אני לא תמיד קונה כי אין לי מאיפה. למה לסגור דלת לאוכלוסייה החלשה?"

בין ראשי המאבק נמצא רפאל יונתן־לאוס, מתמחה בפסיכולוגיה קלינית ודוקטורנט במחלקה לפסיכולוגיה של האוניברסיטה העברית, בעל תארים ראשון ושני במנהל עסקים מבית הספר למנהל עסקים בעברית. “מאחורי מתווה הרפורמה, כפי שהיא נוסחה בהסכמים עם הקופות, יש בעיות רבות", הוא אומר. “עם זאת, יש להבהיר שגם כיום המצב רחוק מלהיות מושלם. זה פועל יוצא של מדיניות של 22 שנה, שבהן מיובש המערך הציבורי, מוזנח ומצטמק אף שהאוכלוסייה גדלה מאוד ועמה כמות הנזקקים לטיפול נפשי. 

לכן, אני וארגון בנפשנו איננו עסוקים במאבק ברפורמה, אלא במאבק למען המערך הממלכתי של תחנות בריאות הנפש, שעושה עבודה יפה מאוד במסגרת המשאבים הדלים המוקצים לו ואשר אותו ראוי לעבות ולטפח. המערך הזה עתיד להתפרק ולהתרסק כתוצאה מהמהלך הפוגעני והברוטלי שמוביל ליצמן במשרד הבריאות".

אחד ההיבטים המטרידים ביותר ברפורמה בעיני המתנגדים לה הוא קביעת הקריטריונים לזכאות לטיפול, שכן בהצעת החוק לרפורמה, לא נכללו אבחוני קוד Z, הנוגעים למצבי חיים משבריים, ובכך למעשה צומצם באופן משמעותי היקף הזכאות לטיפול נפשי. 

לדבריו של יונתן־לאוס, בין הנפגעים העיקריים מהמצב הזה יהיו ילדים, שכן 90% מהילדים המטופלים בתחנות בריאות הנפש הממלכתיות אינם מאובחנים, כך ילדים שחוו אירועים קשים לא יהיו זכאים לטיפול, אלא אם יזכו באבחנה פסיכיאטרית.

אבל לא רק הילדים ייפגעו. הקביעה כי רק מי שמאובחן יטופל מותירה אוכלוסיות רבות ללא מענה - כל אלה שאינם סובלים מהפרעה נפשית אך חוו אירועים טראומטיים וזקוקים לטיפול, למשל ניצולי שואה, נפגעות תקיפה מינית ועוד.

"על מנת לאפשר המשך טיפול, מופעל על המטפלים לחץ לתייג ילדים באבחנות פסיכיאטריות, גם כשאין הצדקה לכך", טוען יונתן־לאוס, "כך

למעשה נוצרת אינפלציה של אבחנות. במקביל, בעקבות החשש מהתיוג שכרוך באבחנה פסיכיאטרית, הורים רבים מוותרים על המשך הטיפול לילדיהם. התניית טיפול באבחנה פסיכיאטרית לא מאפשרת לבצע מניעה וההשלכות של חיסול מערך המניעה הן נשירה ממערכת החינוך, אבטלה, עוני, פשיעה, אלימות ואף החמרה של המצב הפסיכיאטרי באופן שיצריך אשפוזים תכופים. כל אלו יהוו עול על החברה ויפגעו אנושות בחוסן החברתי. 

בנוסף, מי שיוכל להרשות לעצמו יימנע מלטפל בילדיו במסגרות הציבוריות וייווצר עוד הבדל בין ילדי עשירים לילדים שנולדו בשכבה סוציו־אקונומית נמוכה יותר - הם יישאו תוויות פסיכיאטריות".

ילדים משכבות סוציו אקונומיות יקבלו טיפול שונה. אילוסטרציה: אינגאימג'

נושא נוסף ברפורמה שהוא שנוי במחלוקת הוא ההסכמים עם קופות החולים. "משרד הבריאות מבקש לספק למטופל מבוגר תשעה מגעים

טיפוליים בממוצע, כשמגע אינו בהכרח פגישה - גם שיחת טלפון נחשבת למגע, ולילד 12 מגעים בממוצע", הוא מסביר.

"אי אפשר להעניק טיפול פסיכולוגי בתנאים כאלה. הפגיעה תהיה משמעותית ביותר עבור ילדים ואוכלוסיות בסיכון. טיפול בילדים ב־ 12 מגעים הוא בלתי אפשרי בכל קנה מידה מקצועי, כיוון שהוא דורש עבודה מערכתית עם הורים, בתי ספר וגורמי רווחה 12 מגעים עשויים להספיק לטיפול שנמשך כחודש וחצי

לכל היותר. אין שום סטנדרט מקצועי שממליץ על טיפול במסגרת זמן כזו.

באופן דומה אוכלוסיות בסיכון דורשות גם הן התערבות ממושכת כתוצאה מהקושי לגייסן לטיפול והקשר שנדרש עם גורמי רווחה וגורמים נוספים. במקרים של הפרעות אישיות יש צורך פעמים רבות בפסיכותרפיה אינטנסיבית של פעמיים בשבוע לאורך שנים. במקרים של הפרעות

אכילה פעמים רבות נוספים על מפגשי הפסיכותרפיה גם מפגשים תכופים עם דיאטנית. המשמעות המעשית של סעיף זה היא צמצום מקומה של הפסיכותרפיה והחלפתה במודל תרופתיפסיכיאטרי. במקום צוותים רב־מקצועיים יש יותר ויותר מרפאות של הקופות שכוללות לא יותר מפסיכיאטר. 

הרפורמה תביא להפיכת הטיפול בדיבור לנחלתם של העשירים והפיכת הטיפול התרופתי למקובל יותר אצל עניים. יש בזה משהו כל כך ציני כי

שנים שמשווקים את המהלך הזה תחת הכותרת 'פסיכולוג לכל'".

לדברי יונתן־לאוס, את השלכות הרפורמה ניתן לראות כבר כיום, טרם כניסתה לתוקף. "בשבועות האחרונים אנו מקבלים פניות ממתמחים שמספרים שהשיקול הכלכלי תופס את מקומו של השיקול המקצועי", הוא מספר. "הדיווחים ממה שכבר קורה היום בשטח מאששים את מה שאפשר להבין מההיגיון הפשוט: לא ייתכן שהקופות יקבלו תקציב עבור 9 ו-12 מגעים אבל יעניקו למטופלים עשרות מגעים, כפי שנדרש לרוב על פי סטנדרטים מקצועיים".

"יש הרבה ססמאות והבטחות שמופרחות לחלל האוויר על ידי אנשי משרד הבריאות: מיגור הסטיגמה, הגדלת תקציבים, טיפול ללא הגבלה.

יש מי שיטען שחלוקה סיטונאית של אבחנות פסיכיאטריות לכל מי שלא יכול להרשות לעצמו טיפול פרטי היא הדרך להילחם בסטיגמה. אנחנו כמובן חושבים אחרת, על חינוך ושילוב. כשבמשרד הבריאות אומרים שטיפול יינתן על פי הצורך ללא הגבלה הם בעצם מתכוונים לומר שהקופה שמשלמת על הטיפול הוא זו שתחליט האם יש צורך בטיפול ובאיזה סוג של טיפול יש צורך. הם לא הגדירו סל שירותים שמאפשר למבוטח לדעת מה מגיע לו, הם לא הגבילו את הקופה כמה לתת אבל גם לא קבעו מינימום. כן נקבע ממוצע שממנו נגזר התקציב לתשעה מגעים למבוגר ו-12 לילד. כן הוגדר שמי שאין לו אבחנה פסיכיאטרית לא זכאי לטיפול. 

וכאן מגיע הנושא של 'טיפול ללא הגבלה' לשיא הציניות שלו: המחסור העיקרי הוא בטיפול פסיכולוגי, לא תרופתי, ולזה לא קבעו שום כללים. תשאלו את ליצמן איך אמורים לטפל בבחור עם הפרעת אישיות גבולית במשבר ראשון. לפי הנורמות המקצועיות, הטיפול הנכון והיעיל במקרים כאלה הוא פסיכותרפיה אינטנסיבית של פעמיים בשבוע לאורך שנתיים. האם אתה מוכן להראות את התחייבות בכתב שזה מה שיקבל מבוטח כזה בקופה? תשאלו גם את מנהלי הקופות. ההבטחות כתובות על הקרח. הנוהל מגדיר בבירור שרק במקרים חריגים יגיעו ל-30 פגישות. פרומיל יקבלו יותר מזה. גם ההבטחות להוספת תקציב הן לא יותר מזריית חול בעיני הציבור כי קופות החולים יכולות לעשות בו שימוש לכל צורך שיחפצו".

"היום כאשר הורים פונים, הם עוברים תהליך קליטה בתחנה ואז ממתינים לטיפול לא מעט זמן, שזו באמת בעיה קשה, אבל לאחר ההמתנה,

הילד וההורים מקבלים טיפול והדרכה לפי הצורך", אומרת ד', פסיכולוגית קלינית המתמחה בתחנה ציבורית לטיפול בילד באזור המרכז.

"יש ילדים שמסתפקים בשנה-שנתייים של טיפול, ואחרים אנחנו מלווים מעל שנתיים, לפעמים ילדים מסיימים טיפול, אך ההורים נשארים

למעקב, יש ילדים שמסיימים טיפול וחוזרים אחרי חמש שנים. כל הדברים הללו כבר לא יתאפשרו. למה? כי זה לא יהיה כלכלי לקופות החולים. ובאמת, ילדים עם קשיים נפשיים זה לא כלכלי, אבל זו אחריות שלנו כחברה לתת להם מענה. הרי בסופו של דבר זה יחזור אלינו כמו בומרנג בצורת בעיות בבית הספר ואשפוזים".

"במקרים שבהם הבעיה של הילד או הנער היא מורכבת (דיכאון קשה, חרדות, טראומות, קשיים בהתקשרות וכדומה) ומצב ההורים מורכב  (חולים בנפשם, אלימים, עברו טראומות או גרושים), הם יזדקקו לטיפול ולהדרכת הורים שיימשכו יותר משנה, ואולי גם שנתיים או 

שלוש. האוכלוסייה הזו הכי תיפגע. את יודעת מה זה לעבוד עם חולת נפש שיש לה ילד בן 6, שמרטיב בלילה ויש לו בעיות חברתיות ולימודיות? איך סל של 30 פגישות יכול להספיק להם? ברור שכל מי שיש לו כסף ללכת לטיפול פרטי לא ייפגע".

"היא כנראה תקצר את התורים כי ילדים והורים לא יהיו זכאים לטיפולים ארוכים. כבר עכשיו הרבה אנשים מסרבים להעביר מידע לקופת חולים

ולכן עוזבים את השירות הציבורי, אז התורים מתקצרים. לדעתי, הרפורמה הזו היא חלק מתהליכי הפרטה שעוברת החברה: בריאות הנפש הוא תחום לא כלכלי והמדינה לא רוצה להמשיך להחזיק באחריות לזה. למערכת הציבורית היו הרבה בעיות, אבל זו הדרך לפתור אותן? צריך לפתוח עוד תקנים למטפלים מתמחים ולהרחיב את התחנות".

תגובת משרד הבריאות:  "אין ועדה לשינוי הרפורמה. אין שינוי ברפורמה. יש ועדת מעקב לביצוע שלהרפורמה שהיא חשובה ונצרכת ביותר למען אזרחי ישראל ובפרט למטופלים ולמתמודדים. בפועל הרפורמה תיכנס לתוקף כמסוכם - כל הפרטים המדויקים והמפורטים נמצאים באתר משרד הבריאות ואנו

נעלה בקמפיין נרחב להסברה לאזרחים על מהות הרפורמה והשינויים בשטח לטובת הציבור. קופות החולים הונחו גםלפעול כך והן יעשו זאת במקצועיות וכנדרש. אין כל בעיה בשטח וידוע מעל שנתיים על הרפורמה הצפויה, קיימנו ישיבות,  ובאופן טבעי, כשמבצעים רפורמה מערכתית כה גדולה ייתכנו עיכובים קלים וצפויים, אך המשרד נחוש וערוך לביצוע הרפורמה בעתה ובזמנה. נקשיב לכל הבעיות והטענות ונדע לשנות ולהתאים את השירות במשך הזמן".