בת 85 הוכרה כסיעודית, הביטוח מסרב לשלם לה

גזל הסיעודיים על ידי חברות הביטוח נמשך והפעם: קשישה שהוכרה כסיעודית לחלוטין אינה מקבלת את הזכויות המגיעות לה ותובעת את חברת הביטוח שלה, כלל ביטוח ופיננסים. הסיבה: חברת הביטוח קבעה שאינה עונה על הקריטריונים, משום שמחיתוליה לא נודף ריח והיא מתניידת, אף כי בכבדות, בתוך ביתה ללא כיסא הגלגלים. 
 

לאה, אלמנה בת 85 המתגוררת במשכן דיור מוגן בראשון לציון וסובלת משורת מחלות כרוניות, הפכה לפני כשנה וחצי לסיעודית הנזקקת להשגחה צמודה בכל שעות היממה. מאפריל 2018 היא מטופלת על ידי עובדת זרה, לאחר שמשרד הבריאות בדק אותה וקבע שהיא מוגבלת בכל שש הפעולות היומיומיות העצמאיות המגדירות חולה סיעודי: הלבשה, רחצה, אכילה, מעברים משכיבה לישיבה ועמידה ולהפך, ניידות ושליטה בסוגרים. גם הוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי הסכימה עם אבחנת משרד הבריאות וקבעה לה נכות מלאה.
 

אלא שחברת הביטוח כלל ביטוח, שבה היא מבוטחת באמצעות פוליסת ביטוח סיעודי, מסרבת להכיר בה כבסיעודית. נוירולוג מטעם החברה בדק אותה באפריל 2018 בביתה וטען שאינה עונה על הגדרת "סיעודית" על פי הפוליסה, משום שהיא מוגבלת "רק בביצוע של שתי פעולות: בהלבשה ומעברים". ביתר התחומים, קבע המומחה, הקשישה איננה מוגבלת, אף שהיא לובשת חיתולים ומתניידת על כיסא גלגלים מחוץ לביתה. ה"ההוכחה" שהכריעה את הכף לרעתה: מהחיתולים שלה לא נדף ריח והיא הצליחה לנוע, באיטיות עם הליכון בביתה, ולכן אין לה מגבלת ניידות כביכול.

 

בנה של לאה, צביקה, סיפר ל"מעריב": "מחוות הדעת ניתן היה להבין שאמי בריאה לחלוטין. למרות פניות חוזרות, כלל ביטוח התעלמה ממצבה ולא הסכימה לשנות את החלטתה. התנהגות זו היא עדות נוספת לכל היחס לקשישים מצד גורמים אינטרסנטיים , הרוצים לקבל הכנסות אולם אף פעם לא לשלם".
 

עו"ד רפאל אלמוג הגיש בשמה תביעה לבית משפט השלום בהרצליה ובה בקשה לחייב את כלל ביטוח לשלם לה את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לה, בסך 87,243 שקל. "פסילתה של קשישה בת 85, שכל הגופים המוסמכים קבעו חד־משמעית שהיא במצב סיעודי – היא מקוממת בצורה בלתי רגילה", הדגיש עו"ד אלמוג. "ראוי כי כלל תנהג בצורה רגישה והולמת יותר בטיפולן של תביעות סיעוד. על התנהגות כגון זו עליה לתת את הדין".
 

הבן עדכן: "גם לאחר הגשת התביעה מסכימה כלל רק לפשרה. מדובר בגזל קשישים, מדוע בכלל צריך כאן פשרה? אמי היא סיעודית מלאה, לפי כל הקריטריונים המחמירים ביותר. לא יתכן שאדם שמשלם ביטוח סיעודי שנים רבות ייאלץ לגשת לבית משפט כדי לממש זכות בסיסית שהיא מהות המושג ביטוח". 
 

מכלל ביטוח ופיננסים נמסר בתגובה: ״התביעה התקבלה ומטופלת על ידי החברה ונגיב בערכאות המקובלות״.