ביטוח סיעודי: כיצד חברות הביטוח חוסכות על חשבון הקשישים?

קצבת סיעוד מטעם ביטוח לאומי ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם או בדיור מוגן וזקוקים לעזרת אדם אחר כדי לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, וכן לאנשים הזקוקים להשגחה בבית לצורך שמירה על ביטחונם. הקצבה נועדה לסייע לקשיש ולבני משפחתו בטיפול בו.

גובה קצבת הסיעוד נקבע בהתאם לרמת הזכאות של הקשיש, כאשר ניתן לבחור האם לקבל את הקצבה בכסף או בשירותי סיעוד. במקרה שיוחלט כי לא ניתן לקבוע את כושר תפקודו של המבקש על פי המסמכים הרפואיים שהגיש, יגיע לביתו מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי כדי לבדוק את רמת התפקוד שלו במסגרת ביצוע פעולות בסיסיות ויומיומיות.

ביצוע מבחן תלות לצורך הערכת מצבו של מבקש קצבת הסיעוד
המעריך יערוך למבקש מבחן תלות, שנקרא גם מבחן ADL (Activities of Daily Living) שמתבצע לפי טופס הערכה שכולל ניקוד ספציפי עבור יכולת הביצוע של כל אחת מהפעולות הבאות: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה ושליטה בסוגרים. נוסף על כך ייבחן גם הצורך של המבקש בהשגחה של אדם אחר.

ככל שהאדם הסיעודי יצבור יותר נקודות במבחן התלות כך יקבל יותר שעות עזרה שבועיות. לאחר ביצוע המבחן פקיד תביעות של המוסד לביטוח לאומי יסכם את הנקודות שנצברו במהלכו, וייקבע את שיעור הזכאות של המבקש בהתאם. 

ישראלים רבים אינם מסתמכים על קצבת הסיעוד של הביטוח הלאומי ומבטחים עצמם בפוליסות סיעוד, באופן פרטי או דרך קופת החולים, תוך תשלום סכומי כסף בלתי מבוטלים לחברות הביטוח מדי חודש. בחירה זו של המבוטחים נעשית על פי רוב מתוך ציפייה כי בבוא העת כאשר חלילה יזדקקו לעזרה ולא יהיו עצמאיים בתפקודם, יוכלו לקבלה מבלי לדאוג להיבט הכלכלי.

לפניה ישירה אל משרד עורכי דין ונוטריון סיגל רייך-הלל, לחץ כאן

מהן הסיבות שבגינן חברות הביטוח מרבות לדחות תביעות סיעוד?
במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים. כך נוצר מצב שלמרות העברת תשלומים בסכומים משמעותיים מידי חודש לחברת הביטוח, המבוטח לא מקבל מענה ביטוחי בתקופה שבה הוא צריך את הכספים יותר מתמיד. 

נוצר מצב שבו חברות הביטוח נמנעות מתשלום למבוטחים בשל פרשנותם של חוזי הביטוח הסיעודי והקריטריונים שקבועים בהם לקבלת התגמולים. אמנם הגדרת מצב סיעודי נעשית גם על ידי חברות הביטוח בהתאם למבחן ה-ADL הנ"ל, אך היא כפופה לפרשנותו של נציג חברת הביטוח שעורך את המבחן למבוטח.

הוראות הפיקוח על הביטוח קבעו כי אדם שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי מהפעולה (לפחות 50% ממנה) ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה כלל. חברות הביטוח ניצלו את ניסוחן הכללי של ההוראות וחילקו את הפעולות הכלולות במבחן התפקוד לתתי פעולות תוך הענקת ניקוד עבור כל אחת מתתי הפעולות. 

מצב זה גרם לכך שבחלק מהמקרים הניקוד המצטבר במבחן התפקוד עלה על 50% וחברות הביטוח קבעו כי המבוטח מסוגל לבצע פעולה מסוימת בעוד בפועל הוא היה במצב סיעודי.

גם בהגדרה הנוספת של תשישות נפש, מערימות חברות הביטוח קשיים, כך שאדם שאינו עונה להגדרה במלואה, הדורשת גם פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית, גם ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, גם ליקוי בתובנה ובשיפוט, גם ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וגם חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, לא יוגדר כסיעודי ותביעתו תדחה.

לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מטעמים טכניים תוך היתלות בליקויים במסמכי ההצטרפות שמילא המבוטח. לדוגמא, כאשר הצהרת הבריאות לא מולאה כנדרש או במצב שבו מסמכי ההצטרפות מולאו באופן חסר ו/או חלקי. 

הפיקוח על הביטוח פתר בעיה זו בכך שקבע כי לא סביר להטיל את האחריות על מילוי המסמכים והשאלונים על המבוטח. עוד נקבע כי כאשר חברת הביטוח מקבלת מבוטח יהיה באחריותה לוודא ולבדוק שכל המסמכים מולאו כנדרש. כך החברה לא תוכל להאשים את מבוטחיה בבוא היום במחדלים ולמנוע מהם את כספי הביטוח. חברות הביטוח דוחות תביעות גם כשמתקיים חריג בפוליסה לדוגמא תאונת דרכים או תאונת עבודה, או בטענת התיישנות.

ייעוץ משפטי מקצועי יכול לסייע בקבלת כספי הביטוח הסיעודי
לפיכך, חשוב להיוועץ עם עורך דין מקצועי ומנוסה שעוסק בתחום הביטוח הסיעודי כדי לבחון את דרך הפעולה בכל מקרה של דחיית תביעה או של הערמת קשיים על ידי חברת הביטוח.

לסיכום, כדי לא להותיר את הכספים בידיהן של חברות הביטוח מומלץ לפנות לחברת הביטוח הסיעודי ולמצות את זכויותיכם. חשוב לא לוותר  גם במקרה של דחיית התביעה ולפנות לייעוץ משפטי מקצועי.