הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר
"חברות הביטוח עוקבות אחרי המבוטחים, זו פרקטיקה מאוד שכיחה, ולצערנו פוגעת לא פעם במי שזקוק ביותר לסיוע הכספי מהפוליסה, חולים סיעודיים", כך אומרת עו"ד אימבר גולן פרטוש, המתמחה בדיני נזיקין ובתביעות ביטוח למולי ארי בתכנית מחוץ לפרוטוקול.
לדבריה, חברות הביטוח עוקבות אחרי חולים סיעודיים שמבקשים להכיר בהם ככאלה, ועל סמך כך לקבל את הפיצוי המגיע להם.
"החוקרים צופים מהצד לראות כיצד הם מתנהלים, כיצד הם נכנסים ויוצאים מהרכב במטרה שלא לאשר את התביעה", היא אומרת. "חברות הביטוח מנסות להסיק מהנתונים הללו האם אותו אדם הוא סיעודי או אם לאו, ולכן יש תביעות רבות שנדחות ואין לזה בסיס לרוב לדחיות הללו.
חשוב לזכור שיש מה לעשות עם הסירוב הזה, זה לא סוף פסוק, ניתן לקבול על כך ובסופו של דבר גם לזכות".
במשרדה של עו"ד אימבר פרטוש גולן טופל לאחרונה מקרה של אדם שחלה במחלה מאוד קשה והפך סיעודי. חברת הביטוח הפעילה חברה שחקרה ובדקה.
במקרה, לרוע מזלו, תועד אחיו, הדומה לו ומי שגר בקומה מעליו. "חוקרים של חברת הביטוח", מוסיפה פרטוש גולן, "צילמו את האח שדומה לו ועל סמך זאת שללו את הבקשה שלו לתביעת סיעוד. אותו אדם נפטר אך בסופו של דבר הצלחנו להוכיח שזה לא היה הוא ומשפחתו קיבלה את הכספים שהגיעו לו".
אנשים רבים דואגים לבטח את עצמם ואת קרוביהם בפוליסות ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח פרטיות או באמצעות ביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים. כל זאת בשל הרצון להבטיח כי בבוא היום, כאשר יהפכו חס וחלילה לסיעודיים, יוכלו לקבל את הטיפול הטוב ביותר מבלי להוות נטל כלכלי על בני המשפחה. אלא, שהתביעה שהם מגישים לרוב נדחית על ידי חברות הביטוח.
מה זה בעצם ביטוח סיעודי?
עו"ד פרטוש גולן: "זו בעצם גמלה חודשית שאנחנו מקבלים מחברת הביטוח שביטחנו את עצמנו, במצבים של אנשים תשושי נפש, ע"פ הגדרה של רופא מומחה, או כאשר מדובר באנשים שלא מסוגלים לעשות בכוחות עצמם פעולות בסיסיות כמו להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשתות, אין להם שליטה על הסוגרים, הם אינם ניידים בביתם ועוד. למעשה, כל הדברים שמגבילים אותם ביכולת הבסיסית שלהם".
לדברי עו"ד פרטוש גולן, פוליסות ביטוח סיעודי של חברות הביטוח מגדירות 6 תנאים שאדם צריך לעמוד בהם על מנת להיות מוגדר כסיעודי.
במידה והמבוטח מתאים לשלושה מהתנאים הללו הוא יוגדר כסיעודי. התנאים הללו הם היכולת להתרחץ לבד, להתלבש לבד, להיות נייד בבית, לשלוט על הסוגרים וכן היכולת לאכול ולשתות בכוחות עצמו.
אלו דברים שקל לראות בעין, אז איך קורה שחברות הביטוח מסרבות?
עו"ד פרטוש גולן: "ברגע שאנחנו מגישים תביעה לחברת הסיעוד אנחנו מצרפים כמובן את כל החומר הרפואי. הרופאים מטעם חברות הביטוח עוברים על כך, מזמינים אליהם את התיקים הרפואיים ובודקים האם אכן זה באמת בא לידי ביטוי בחומר הרפואי וגם מגיעים לבדיקה בבית המבוטח. הם בודקים מה מצבו, איך הוא מתנהל, איך הבית מתנהל. אם אדם שמתקשה בניידות אז יש לו הליכון או כיסא גלגלים. האם הפתחים בבית מאפשרים כניסה, איך הוא מתרחץ. הרבה פעמים מבקשים מהם להתלבש או להתפשט ולהראות את הפעולות האלה, איך הם יכולים או לא יכולים להתנהל בכוחות עצמם".
עו"ד פרטוש גולן מדגישה כי גם במידה וחברת הביטוח דחתה את דרישת המבוטח להכיר בו כסיעודי אין זו המילה האחרונה. "יש מה לעשות", היא אומרת. "ניתן לערער או להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, אף פעם זו לא המילה האחרונה".
לצערנו, פעמים רבות ההכרה מטעם חברת הביטוח מגיעה לאחר פטירתו. במקרים אלו, מסבירה עו"ד פרטוש גולן, יועבר הכסף לבני משפחתו, ליורשיו. "אדם שנפטר", היא מדגישה, "ולא הספיק לקבל את התגמולים, המשפחה והיורשים הם אלה שבעצם מקבלים זאת בהתאם לצו ירושה או צוואה. הכספים מתקבלים רטרואקטיבית".
יש תקופת התיישנות בתביעות ביטוח סיעודי?
עו"ד פרטוש גולן: "מבחינת הפוליסה הסיעודית תקופת ההתיישנות היא 3 שנים מקרות האירוע. כלומר, מרגע שאדם הופך סיעודי, עליו להגיש את התביעה בתוך שלוש שנים".
עו"ד אימבר גולן פרטוש מביאה עימה ניסיון רב שנים מפועלה הקודם במחלקה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי, תוך כהונה רבת שנים בוועדה לביטוח לאומי של מחוז תל אביב והמרכז של לשכת עורכי הדין בישראל.
עקבו אחר התוכנית מחוץ לפרוטוקול
פייסבוק | אינסטגרם | טיקטוק | יוטיוב | טוויטר | חדשות משפט לוואטסאפ
הכתבה באדיבות פורטל המשפט obiter.co.il
(לצורך איתור מהיר של הכתבה, חשוב להקפיד לכלול במייל את הלינק של הכתבה).
הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר