נכות כללית: מהם תנאי הזכאות לקבלת קצבה מביטוח לאומי?

לעיתים קורה שהתפרצות מחלה או פציעה גורמות לאדם לפגיעה נפשית או פיזית שבעקבותיהן אין ביכולתו לעבוד כלל, או שהיקף עבודתו פוחת וכושר השתכרותו נפגע. במקרים כאלה ייתכן והנפגע זכאי לקבל הכרה כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי ולקבל קצבת נכות כללית.

קצבת נכות כללית משולמת רק למי שהוא מגיל 18 ועד לגיל פרישה לפי הקבוע בחוק, 67 לגבר ו-62 לאישה. על כן, אדם שעבר את גיל הפרישה אינו זכאי לפנות לביטוח לאומי ולהגיש תביעת נכות כללית. תנאי יסודי נוסף הוא כי הכנסתו של הנפגע בעת הגשת התביעה אינה עולה על סכום של 6,331 שקלים. במקרה שההכנסה של המבוטח גבוהה מסכום זה, נשללת זכאותו לקבל קצבת נכות כללית. 

קצבת נכות כללית נועדה לפצות את האדם הנכה על אובדן היכולת להשתכר ולא על עצם קיומה של הנכות. על כן, כדי לקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, המבוטח צריך לעמוד בשני תנאים מצטברים: האחד הוא אחוז נכות רפואית מינימלי, והשני הוא אובדן או ירידה בכושר ההשתכרות. 

מהם התנאים המקימים זכאות לקצבת נכות כללית?

1. נכות רפואית משוקללת- תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), עוסקות בקביעת דרגות הנכות לנפגעי עבודה. במסגרת התקנות מוסדרת פעילות הוועדות הרפואיות הקובעות את אחוזי הנכות, וכן את פעולת הוועדות הרפואיות לערעורים. בתקנות משויכים אחוזי נכות באופן ספציפי לכל ליקוי בנפרד. לפי  בהתאם לכל ליקוי מיוחסים אחוזי נכות שמתאימים לו. בספר המבחנים לנכות כללית ונפגעי עבודה מפורטים כלל הליקויים ואחוזי הנכות שמתאימים לכל אחד מהם.

כדי שמבוטח יגיע לסף הזכאות לקצבה על נכותו המשוקללת להיות בשיעור של 60% או לחילופין בשיעור של 40% משוקללת, אם אחד הליקויים מזכה בנכות בשיעור של 25%. במקרה שבו המבוטח עמד ברף הנכות הרפואית כאמור, הוא נדרש לעמוד גם בתנאי השני הנוגע לפגיעה בכושר ההשתכרות. 

2. האם כושר ההשתכרות של המבוטח נפגע ביותר מ-50%?  כדי לבסס זכאות לקבלת קצבה מהמוסד לביטוח לאומי, התובע יידרש להוכיח כי נוסף על הפציעה או המחלה שממנה הוא סובל נגרמה לו פגיעה בכושר ההשתכרות. כדי להוכיח פגיעה בכושר ההשתכרות, המבוטח יצטרך להראות כי אין באפשרותו לעסוק בעבודתו באופן זמני או קבוע. אפשרות נוספת של המבוטח היא להוכיח כי בעקבות הליקוי הרפואי נפגע היקף משרתו ושכרו.

רוצים לדעת עוד על מימוש זכויות רפואיות וכספיות? לחץ/י כאן

דוגמאות לבחינת הזכאות לקצבת נכות כללית
מיכאל, בן 46 סובל מסכרת, הגבלה בתנועות עמוד השדרה ופריצת דיסק, אך המשיך את עבודתו כרגיל והוא משתכר סך של 8500 שקלים בחודש. האם יהיה זכאי לקבל קצבת נכות כללית? רוב הסיכויים שייקבע כי מיכאל אינו זכאי לקבל קצבת נכות כללית, כיוון שכושר השתכרותו לא נפגע למרות שהוא עובר את הרף הרפואי מבחינת הנכות המשוקללת.

דוגמא נוספת היא שולה, בת 52 סובלת אף היא מסכרת (נכות בשיעור של 30%) ואינה עובדת. האם ייקבע כי שולה זכאית לקבל קצבת נכות? כיוון ששיעור נכותה הרפואית המשוקללת של שולה אינו עומד ברף הנכות הרפואית המינימלי של 60%, היא אינה זכאית לקבל קצבת נכות כללית למרות העובדה שאינה עובדת. 

קביעת דרגת אי כושר השתכרות
אחרי שנקבעו אחוזי הנכות הרפואית, פקיד תביעות של המוסד לביטוח לאומי יכריע אם המבוטח מוגדר כ"נכה" ויקבע את דרגת אי כושר ההשתכרות שלו, אחרי שערך התייעצות עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי.

בכל הקשור לפגיעה בכושר ההשתכרות, פקיד השיקום כאמור יכול לקבוע כי המבוטח איבד 100% מכושר השתכרותו, או שכושר השתכרותו נפגע בשיעור של 74% /65%/60%.

כיצד נקבע סכום קצבת הנכות?
סכומי קצבאות הנכות הכללית נקבעים בהתאם לפגיעה בכושר ההשתכרות באופן הבא:

במקרה של הגשת תביעה לביטוח הלאומי, חשוב מאוד לפנות לעורך דין בעל ניסיון שבקיא בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי. עורך דין מנוסה שעוסק בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי ובייצוג בפני ועדות רפואיות יוכל לסייע למבוטח לממש את זכויותיו באופן מיטבי. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לתביעות מביטוח לאומי LawGuide.