בני אדם רבים בוחרים לבטח את עצמם ואת קרוביהם בפוליסת ביטוח סיעודי על ידי התקשרות בחוזה ביטוח עם חברות ביטוח פרטיות או באמצעות פוליסת ביטוח סיעודי שקופות החולים מציעות למבוטחיהן. הסיבה לכך היא רצונם של אותם אנשים להבטיח כי בבוא העת, כאשר יהפכו לסיעודיים ויהיו תלויים בעזרת הזולת לצורך קיומם היום יומי, הם יוכלו לקבל את הטיפול הסיעודי המיטבי מבלי להוות נטל כלכלי כבד על בני משפחתם.
במסגרת הביטוח הסיעודי אדם כורת עם חברת הביטוח חוזה ביטוח שלפיו תמורת תשלום דמי ביטוח חודשיים הוא מקבל כיסוי ביטוחי למקרה שבו הוא יהפוך לסיעודי. אם חברת הביטוח תחליט שהמבוטח עונה על תנאי הזכאות היא תשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם לקבוע בתנאי הפוליסה. מטרתו של הביטוח הסיעודי היא להעניק תמיכה כלכלית לאדם שנהיה סיעודי אשר אין ביכולתו לבצע פעולות בסיסיות בעצמו וללא סיוע.
מבחני חברות הביטוח שמשמשים לצורך קביעת זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי
רוב חברות הביטוח משתמשות באותם מבחנים כדי לקבוע זכאות לתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי עבור המבוטח. ברוב המקרים אדם יוגדר כסיעודי אם מצבו הבריאותי והתפקודי לא מאפשר לו לבצע בעצמו שלוש מתוך שש פעולות יום יומיות בסיסיות דוגמת הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, מעברים וניידות. אפשרות נוספת לגיבוש זכאות היא קביעה של חברת הביטוח כי האדם הוא "תשוש נפש" אשר סובל מירידה ניכרת ביכולתו הקוגניטיבית, ליקוי בתובנה ובשיפוט, חוסר התמצאות במקום ובזמן ומפגיעה בזיכרון, המחייבים השגחה צמודה.
לא אחת חברות הביטוח מחליטות לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים עקב אי עמידה בתנאי הפוליסה. חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח אינו מוגדר סיעודי לפי חוות הדעת של רופא מטעם חברת הביטוח אשר בדק אותו. טענה אחרת היא כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה כך שהיא התיישנה ולכן אין מנוס מדחיית התביעה.
טענת אי מסירת מידע רפואי מצד חברות הביטוח
במקרים אחרים חברות הביטוח עשויות לטעון כי המבוטח הסתיר מידע רפואי חיוני או שמסר מידע חלקי וחסר ביחס למצבו הבריאותי קודם למועד הצירוף לביטוח. טענה נוספת הינה כי קיים חריג בפוליסה ולכן התביעה נדחית. מבוטח שתביעתו נדחתה על ידי חברת הביטוח יכול להגיש ערעור לחברת הביטוח או לחילופין להגיש תביעה נגד המבטחת לבית המשפט.
בעת בחירת עורך דין לצורך ייצוג בפני חברת הביטוח או בפני בית המשפט בתביעת סיעוד, מומלץ לבחון את ניסיונו בתחום תביעות הסיעוד, את בקיאותו בדינים הרלבנטיים ובפסיקת בתי המשפט בנושא. לצורך מקסום הסיכויים לקבלת תגמולי הביטוח מהמבטחת. חשוב לפנות לעורך דין מקצועי ומיומן שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי, בסמוך לאחר קבלת הדחייה הראשונה מחברת הביטוח.
עורך דין מיומן יסייע למבוטח לגבש אסטרטגיית פעולה מיטבית מול חברת הביטוח
עורך הדין ייבחן לעומק את תנאי הפוליסה, את היקפו של הכיסוי הביטוחי שניתן למבוטח במסגרתה ויעריך את סכום התגמולים שמגיעים למבוטח לפי מצבו התפקודי והרפואי. אם חברת הביטוח דחתה את התביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, עורך דין מיומן יוכל לבחון את הנימוקים לדחייה, ילווה את המבוטח ובני משפחתו בהתנהלותם מול המבטחת ויסייע להם לגבש אסטרטגיית פעולה משפטית מיטבית לצורך מיצוי זכויות המבוטח.
עורכת הדין סיגל רייך-הלל עומדת בראש משרד עורכי דין מוביל שעוסק בתחום הסיעוד ונלחם על זכויותיהם של מבוטחי ביטוח סיעודי לקבל את הכספים שמגיעים להם מחברות הביטוח. עורכת הדין רייך-הלל בעלת ניסיון של 20 שנה בתביעות ביטוח, סיעוד ונזקי גוף, מנהלת את פורום תביעת סיעוד וביטוח סיעודי באתר עורכי הדין LawGuide, דוגלת בכך שיש למצות את זכויות המבוטחים מול חברות הביטוח לצורך קבלת תגמולי הביטוח שמגיעים להם.
עורכת הדין סיגל רייך-הלל פועלת בנחישות עבור לקוחותיה בין אם בהתנהלות מול חברת הביטוח לאחר דחיית תביעת ביטוח ובין אם באמצעות הגשת תביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט. חשוב לציין כי גם אם המבוטח נדחה על ידי חברת הביטוח, עדיין לא מדובר בסוף פסוק וניתן לנהל תביעה משפטית בבית המשפט לצורך מיצוי זכויותיו.
טיפול משפטי אכפתי ואנושי במקביל למקצועיות משפטית ללא פשרות
עורכת הדין סיגל רייך-הלל דוגלת במתן טיפול משפטי אכפתי, אישי ואנושי לכל לקוחות המשרד וזאת במקביל למקצועיות משפטית ללא פשרות, נחישות ואסרטיביות מול חברות הביטוח עד להשגת התוצאה המיטבית והפיצוי המרבי עבור הלקוח. עו"ד רייך-הלל בעלת היכרות מעמיקה ויסודית של תחום הביטוח לאחר שעבדה גם במשרד עורכי דין שמייצג חברות הביטוח. עובדה זו מעניקה לה יתרון משמעותי בהתנהלותה השוטפת מול חברות הביטוח.
פרטי התקשרות:
טלפון - 053-9428378
אתר - https://www.lawguide.co.il/lawyers/328/1630/
כתובת - בן גוריון 14, הרצליה
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לא גייד.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.