ביטוח סיעודי הוא הסכם שנכרת בין אדם ובין חברת הביטוח אשר לפיו, האדם - המבוטח משלם למבטחת דמי ביטוח על בסיס חודשי כדי להבטיח שבמקרה שהוא יחלה במחלה או יהיה מעורב בתאונה ויהפוך סיעודי, המבטחת תשלם לו תגמולי ביטוח והוא יוכל לקבל את הטיפול הסיעודי המיטבי מבלי שייאלץ ליפול כנטל על בני משפחתו.
מטרת הביטוח הסיעודי היא להעניק תמיכה כלכלית למבוטח שהופך לסיעודי ואין לו יכולת לבצע פעולות יום יומיות ובסיסיות בכוחות עצמו. מצב סיעודי עלול להיגרם לאנשים מבוגרים בגיל השלישי עקב מחלות כגון דמנציה, אלצהיימר, אירוע מוחי ועוד אך עלול להיגרם גם לצעירים בעקבות תאונה או מחלה.
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין דוד סער, לחץ/י כאן
תנאי זכאות נדרשים לצורך קבלת תגמולי ביטוח סיעודי
חברות הביטוח קובעות בעצמן את התנאים שמגבשים זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת בכפוף לקבלת אישור של המפקח על הביטוח. עם זאת, בפועל רוב המבטחות משתמשות במבחנים דומים לצורך קביעת זכאות של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח. לרוב, מבחני חברת הביטוח יתמקדו במצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח וביכולתו לבצע שלוש מתוך שש פעולות יום יומיות בסיסיות. במסגרת הבדיקה שעורכת המבטחת, מעריך מטעמה יגיע לביתו של המבוטח וייבחן האם הוא מסוגל לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה באופן עצמאי, האם הוא מסוגל להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.
חשוב להדגיש כי קיימת חלופה נוספת שיכולה לזכות מבוטח במצב סיעודי בתגמולי ביטוח, והיא הגדרתו כתשוש נפש אשר נקבע ביחס אליו כי חלה ירידה ממשית ביכולתו הקוגניטיבית, שהוא סובל מבוחן מציאות לקוי, מחוסר התמצאות במרחב ומפגיעה בזיכרון המחייבים השגחה מלאה.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח
מבוטח שמעוניין לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי יידרש למלא טפסי תביעה מתאימים ולצרף להם תיעוד רפואי שתומך בתביעתו לפי הפירוט שמופיע בפוליסת הביטוח הסיעודי. חשוב לצרף לתביעה את כל החומר הרפואי הרלבנטי שעשוי לכלול בין היתר חוות דעת רפואיות, קבלות עבור שירותי סיעוד וטיפולים רפואיים, תוצאות של בדיקות וסיכומי ביקור מבתי חולים ומרופאי קופת חולים.
טרם הגשת התביעה והמסמכים הנלווים כאמור, מומלץ לקרוא בעיון את התנאים המופיעים בפוליסה ולוודא מול המבטחת כי אכן מדובר בדרישות העדכניות והרלבנטיות. זאת מאחר שבמקרים רבים של חוסר במסמך רפואי מסוים הדרוש למבטחת לצורך קביעת הזכאות, עלול להיגרם עיכוב באישור התביעה ובקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
לאחר שהמבטחת קיבלה את מסמכי התביעה ואת החומר הרפואי של המבוטח, היא תבחן אותם לצורך בחינת הזכאות לתגמולי הביטוח. במקרים מסוימים, המבטחת תדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה שייבחן את עמידתו של המבוטח בדרישותיה.
במקרים שבהם הרופא מטעם המבטחת החליט שהמבוטח אינו במצב סיעודי ולכן אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, רצוי לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי כדי שיסייע למבוטח במימוש זכויותיו מכוח הפוליסה. עורך הדין יוכל להפנות את המבוטח להיבדק אצל מומחה רפואי שיערוך חוות דעת בעניינו לצורך ביסוס הזכאות לתגמולי הביטוח. אם המבטחת תמשיך לעמוד על סירובה לשלם למבוטח את הכספים שמגיעים לו, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמשו לצורך הגשת תביעה בבית משפט כנגד חברת הביטוח לבית המשפט.
דחיית תביעת ביטוח סיעודי על ידי המבטחת
לא אחת ניתן לשמוע על מבוטחים שפנו בתביעה למבטחת כדי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי לאחר שהפכו סיעודיים ונענו בשלילה. חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה, אינו עומד בתנאי הפוליסה לצורך קבלת התגמולים, אינו מוגדר כסיעודי לפי חוות הדעת של הרופא מטעמה, או שהסתיר מידע רפואי רלבנטי אודות מצבו הבריאותי והתפקודי לפני ההתקשרות בחוזה הביטוח. במקרה של הסתרת מידע רפואי או מסירת מידע חלקי בלבד למבטחת כאמור, היא עשויה לטעון כי לא הייתה מתקשרת בחוזה ביטוח עם המבוטח מלכתחילה לו הייתה מודעת למידע החסר.
אם המבטחת מחליטה לדחות תביעה של מבוטח בביטוח סיעודי, הוא רשאי לערער על הדחיה ישירות מול חברת הביטוח או לחילופין להגיש נגדה תביעה לבית משפט. לפי פסיקת בתי המשפט, אם מבוטח מגיש תביעה לבית משפט נגד מבטחת שדחתה את תביעתו, היא מנועה מלטעון טענות נוספת מעבר לטענות שטענה במכתב הדחייה שמסרה למבוטח.
כיצד להתנהל לפני הגשת תביעת ביטוח סיעודי למבטחת?
כדי להגדיל את הסיכויים שתביעת הביטוח הסיעודי תתקבל על ידי חברת הביטוח, המבוטח יכול לבצע מספר פעולות פשוטות לפני הגשתה. במסגרת פעולות אלו חשוב לשמור על כל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת שמעידים על מצבו הסיעודי של המבוטח, לשמור על קבלות עבור שירותי סיעוד וטיפולים רפואיים שקיבל המבוטח. מבוטח שמעוניין למנוע טענה עתידית של חברת הביטוח בדבר אי גילוי, צריך להקפיד על מתן מענה מדויק ומלא לשאלון הרפואי שניתן לו לפני חתימתו על חוזה הביטוח הסיעודי.
מבוטח שמעוניין למקסם את הסיכוי לקבלת תביעת הביטוח הסיעודי על ידי חברת הביטוח יכול לפנות לעורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי, אף לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח. עורך הדין יעבור בעיון על תנאי הפוליסה ועל הכיסוי הביטוחי שהוצע במסגרתה, ויעריך מהו סכום התגמולים שמגיע למבוטח לפי מצבו התפקודי והרפואי.
אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי שהגיש המבוטח, עורך הדין ייבחן את נימוקי הדחייה וינחה את המבוטח ובני משפחתו כיצד עליהם להתנהל מולה. בתוך כך, עורך הדין גם יגבש בשיתוף המבוטח ובני משפחתו אסטרטגיית פעולה מיטבית למיצוי זכויות המבוטח מכוח פוליסת הביטוח באמצעות הגשת ערעור על דחיית התביעה או על ידי הגשת תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בדיני ביטוח, דיני נזיקין ודיני עבודה. משרדו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, גש עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער אשר ישמח לסייע לך.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.