האם ילד המצוי על הרצף האוטיסטי זכאי לקבל קצבת סיעוד?

רוב אוכלוסיית המדינה מבוטחת בביטוח סיעודי באמצעות הביטוחים המשלימים בקופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב/כסף וכדומה). בדרך כלל גם הילדים מצורפים לפוליסה עם לידתם והצטרפותם לא כרוכה בתשלום עד גיל 18. הביטוח הסיעודי מבטיח קצבה חודשית של 5,500 שקלים לחודש לתקופה של 5 שנים במקרה סיעודי.

מהו מקרה סיעודי? 
מקרה סיעודי נוגע לאחת משתי האפשרויות הבאות - קושי משמעותי בביצוע פעולות יום-יום בבית (קושי בהלבשה, רחצה, ניידות, מעברים, אכילה וחוסר שליטה על אחד מהסוגרים) או "תשישות נפש", כלומר, ירידה קוגניטיבית שמשפיעה על השיפוט החברתי ודורשת השגחה במרבית שעות היום.

אז האם ילד המצוי על הרצף האוטיסטי זכאי לקבל קצבת סיעוד?
התשובה הפשוטה היא לא. הפוליסות האלה לא נועדו, במקור, לכסות את חוסר התפקוד של ילדים המצויים על הרצף.

לדוגמא, א' ילד המאובחן בתסמונת אוטיסטית מגיל ינקות המצוי בתפקוד בינוני, ומתקשה הן בביצוע פעולות היום-יום והוא נדרש גם להשגחה במרבית שעות היום מחשש שיזיק לעצמו או לאחרים. א' ביקש לתבוע את פוליסת הסיעוד שלו בקופת החולים, וחברת הביטוח סרבה לשלם לו בטענה שהוא נולד ככה ומכיוון שכך היא לא חייבת לשלם לו שכן הוא כבר נכנס במצב סיעודי לפוליסה.

זוהי טענה הנשענת על אחד החריגים של הפוליסה, שאושרה על ידי הממונה על הביטוח במשרד האוצר ומאפשרת לחברות הביטוח לדחות אלפי תביעות של ילדים המצויים על הרצף.

טריקים ושטיקים
חברות הביטוח מנסות כל טריק אפשרי במטרה לדחות כמה שיותר תביעות של ילדים על הרצף האוטיסטי והן לא בוחלות בשום אמצעי כדי לעשות כן. הן שולחות חוקרים פרטיים כדי לצלם את הילדים בסתר, הן אוספות את מלוא החומרים הרפואיים הנוגעים לילד מתוך מטרה להראות שהוא "נולד אוטיסט".

אז איך פותרים את הבעיה? כיצד בכ"ז ניתן לקבל כסף מחברות הביטוח?
לדברי עו"ד מרק לייזרוביץ, לאחר שחברת הביטוח מסרבת לשלם לילד התובע, אין מנוס מהגשת תביעה לבית המשפט ע"י הוריו ובאמצעות משרד עורכי דין המתמחה בתחום. "כשחברות הביטוח מקבלות את כתב התביעה הן מבינות שהמשרד שלנו מתכוון להילחם איתן עד הסוף ומזדרזות לשבת איתנו למו"מ על מנת לשלם להורי הילד ולסיים את התיק בהקדם האפשרי ומחוץ לכתלי ביהמ"ש."

לסיכום, חברות הביטוח משלמות סכומים ניכרים שמאפשרים טיפול טוב יותר בילדים עם צרכים מיוחדים בתקופה שבה הם זקוקים להכי הרבה טיפול, המציאות והניסיון מלמדים כי  הדבר מתאפשר בהתערבות עורכי דין המתמחים בתחום הסיעוד.

הכתבה באדיבות פורטל המשפט obiter.co.il