הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר
יש מספר סוגי תביעות שמוגשות למוסד לביטוח לאומי במטרה לממש זכויות עקב מקרים של פציעות או מחלות, בעיקר תביעות לנכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, ניידות, גמלת ילד נכה וסיעוד.
אוקיי. אז עכשיו חליתי במחלה או נפצעתי בתאונה ואני רוצה לפנות למוסד לביטוח לאומי. מה חשוב שאדע או אעשה ?
תשובה: קודם כל, צריך לדעת שכל תביעה בביטוח לאומי שונה מהשנייה, גם מבחינת הכללים וגם מבחינת הטפסים שיש להגיש ולכן כדאי לדעת היטב איזה מן ההליכים הוא המתאים ולנקוט בהתאם. בחלק מהמקרים אף אפשר להגיש יותר מתביעה אחת ולכן כדאי לבדוק את הזכויות הספציפיות.
בגדול, חשוב מאוד קודם כל לאסוף ולצרף את כל המסמכים הרפואיים לתביעה בצורה מסודרת. אם מדובר במספר תחומים רפואיים, כדאי לסדר את המסמכים לפי תחומים ועדיף בסדר כרונולוגי. אנחנו אפילו הרבה פעמים ממרקרים במסמך הרפואי דברים שאנחנו רוצים להדגיש בפני הרופאים.
חשוב מאוד בעניין הזה לשים לב שכל בעיה רפואית צריך לצרף מסמך רפואי רלוונטי לגביה ובנוסף חשוב מאוד לפרט בטופס התביעה את כל הבעיות הרפואיות הרלוונטיות.
צריך לדעת שיש כל מיני פגיעות או מחלות שביטוח לאומי דורש מסמכים ספציפיים לגביהם כדי לקבוע נכות. למשל, אם אדם טוען שיש לו בעיה של דום נשימה בשינה, התקנות מחייבות לצרף בדיקת שינה במעבדת שינה רשמית.
נניח שסיימתי לאסוף את כל המסמכים הרפואיים שלי וסידרתי אותם כמו שהמלצת. מה עכשיו ?
תשובה: צריך לשים לב שבכל תביעה צריך לאסוף עוד כל מיני מסמכים ופרטים ולצרף אותם לטופס התביעה. בתביעה לנכות כללית למשל צריך לצרף 15 תלושי שכר אחרונים אם יש, בתביעה לנפגעי עבודה צריך לצרף בין היתר תעודות רפואיות לנפגע בעבודה, אישור של המעביד בטופס לגבי התאונה ומסמכים נוספים ובתביעת ניידות צריך רופא לחתום על הטופס. לכן צריך לקרוא ולהבין היטב מה צריך לצרף לטופס.
ואז אני יכול למלא את טופס התביעה ?
תשובה: כן, אבל וזה אבל גדול – יש אנשים שנוטים קצת לזלזל במילוי הטופס וממלאים אותו כלאחר יד, וזו טעות. יש מקרים שאי מילוי נכון של הטופס יכול להוביל לדחיית התביעה או לפגיעה בה.
למשל, בטופס תביעה לנפגעי עבודה, אם לא תציין את העובדות כמו שצריך ולעיתים גם תצרף ראיות כמו שצריך, יכולים לקבוע שלא הוכחת כי מדובר בתאונת עבודה.
ויש לכך עוד משמעות – פעמים רבות הגרסה שאדם כותב במסגרת הטפסים, מלווה אותו אחרי זה גם בהליכים נוספים כמו תביעה נזיקית והמשמעות של כך היא גדולה וצריך לשים לב שהגרסה בטופס לא פוגעת בהליכים אחרים לאחר מכן.
צריך לדעת שלכל הליך יש כאמור טפסים אחרים בביטוח לאומי וצריך להקפיד שממלאים את הטופס הנכון ואת כל השדות הרלוונטיים בו.
בנוסף, צריך לדעת שהיום אפשר להגיש את התביעות גם באופן מקוון לביטוח לאומי ולא חייבים בהכרח להגיע לסניף בשביל זה.
ומה התהליך אחרי שהגשתי את טפסי התביעה למוסד לביטוח לאומי ?
תשובה: בביטוח לאומי יש גורם שנקרא פקיד תביעות שמקבל את התביעות ומטפל בהן ובעיקרון התביעה עוברת לרופא גם לצורך ייעוץ רפואי וגם לצורך קביעת אילו וועדות יש לקבוע לתובע מבחינת תחומי המחלה / הפגיעה.
כדאי לשים לב קודם כל לכך שכל הפגיעות / המחלות מוכרות במכתב ההכרה אם מדובר בתאונת עבודה וכן לשים לב לכך שאתה נבדק בכל התחומים הרלוונטיים למצבך הרפואי אם מדובר בתביעה לנכות כללית או נכות מעבודה.
הנושא של הוועדות הרפואיות הוא נושא מורכב שלא נרחיב עליו את הדיבור במסגרת הריאיון הזה, אבל רק אציין שמי שלא יודע, וועדה רפואית היא קצרה ביותר, כמה דקות בודדות בדרך כלל, ולכן חשוב מאוד להגיע מוכן לוועדה, גם מבחינת המסמכים הרפואיים, גם מבחינת מה להגיד ומה לא להגיד וגם מבחינת ההתנהגות בוועדה.
כדאי מאוד לקבל ייעוץ גם בעניין הזה של ההתנהגות בוועדות הרפואיות.
ואם הוועדה קבעה לי קביעה שלא משקפת את המצב שלי, יש מה לעשות עם זה אחר כך ?
תשובה: בכל מקרה שבו אדם עמד בפני וועדה רפואית בגין תביעה כלשהי, יש לו אפשרות להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים מטעם המוסד לביטוח לאומי אם הקביעה של הוועדה הרפואית איננה מתאימה למצבו, לטענתו.
צריך לשים לב שלפי התקנות, יש אפשרות להגיש ערר פעם אחת בלבד בתוך המוסד לביטוח לאומי (אחר כך זה כבר רק הליכים בבתי הדין לעבודה ובמקרים מסוימים בלבד) ולכן כדאי לרכז את כל המאמצים במסגרת הערר, כי יכול להיות שלאחר מכן כבר לא תהיה דרך חזרה.
הכתבה באדיבות פורטל המשפט obiter.co.il
לביקור באתר של משרד עו"ד גיל קראוס לחצו כאן
לצפייה בעמוד הפייסבוק של עו"ד גיל קראוס לחצו כאן
(לצורך איתור מהיר של הכתבה, חשוב להקפיד לכלול במייל את הלינק של הכתבה).
הכתבה נכתבה בשיתוף אוביטר