חיל האוויר השלים את תהליך בחינת האחריות הפיקודית ומימוש המלצות צוות המומחים לתאונת מסוק העטלף שאירעה בינואר 2022.
הקצין שניצל מהתרסקות מסוק ה"עטלף" חוזר לרגעי התאונה: "הבנתי שכבר אין את מי להציל"
"ראיתי שני חלקים צפים במים כמו סירות": עד ראייה להתרסקות המסוק על הדקות שאחרי האסון
בעקבות התאונה, מפקד חיל האוויר דאז הורה על הקמת צוות מומחים. צוות המומחים מצא פערים וליקויים מקצועיים שונים בהתנהלות גורמי חיל האוויר לאורך השנים, בנושאים הקשורים להפעלת מסוקי ה״עטלף". כמו כן, קבע הצוות כי חלק מן הליקויים אינם קשורים באופן ישיר להתרחשות התאונה, אך ייתכן שהשפיעו על הסיכוי להתרחשותה, וכי חלקם קשורים להתרחשות התאונה, אך לא ניתן לקבוע את מידת השפעתם על היווצרות הכשל שהוביל לתאונה.
בהתייעצות עם מפקדים בכירים בחיל האוויר, החליט מפקד חיל האוויר, אלוף תומר בר, לנזוף בשני קצינים בכירים שנמצא כי הם נושאים באחריות פיקודית לחלק מן הפערים והליקויים: קצין בדרגת סא״ל, על פערים באחזקת המסוק בציוד הקרקע בטייסת, בבדיקות חיוניות ובתרגול. קצין בדרגת סא״ל (מיל׳) על פערים בתחום וציוד הבטיחות וההצלה ועל פערים באחזקת המסוק בציוד הקרקע.
יצוין, כי על אף הליקויים המקצועיים, צוות המומחים מצא גם כי המפקדים ביצעו תהליכים רבים כדי לצמצם מוקדי סיכון ידועים ומוכרים. מפקד חיל האוויר סבר שלא נמצאה התרשלות של המפקדים באירוע, אולם קבע שבהתאם לסטנדרט הפיקודי המצופה ממפקדים בכירים, הם נושאים באחריות כוללת לליקויים שנמצאו, כל מפקד לפי תחומי אחריותו.
כזכור, התאונה התרחשה ב-3 בינואר 2022 במהלך טיסת אימונים בלילה חשוך מול חופי חיפה, בדרכו של המסוק חזרה לבסיס חיל האוויר רמת דוד, כתוצאה מכשל טכני נדיר במסוק. בתאונה נספו סגן מפקד בסיס רמת דוד, סגן-אלוף ארז שחייני ז"ל וסגן מפקד טייסת "מגיני המערב", רב-סרן חן פוגל ז"ל ובה ניצל סרן רון בירמן, קצין הסיור המוסק מזרוע הים.
מתחקור האירוע עולה, כי הצוות תפעל אירוע חירום מורכב במשך דקה ו-57 שניות עד לפגיעה במים. האירוע התרחש בשל כשל פנימי שהתפתח במנוע שמאל, אשר גרם בהמשך להידלקות אש ולחדירת עשן לתא הצוות ולהתפשטות האש גם במנוע ימין. כתוצאה מכך המסוק הנמיך במהירות ופגע במים בעוצמה. עוצמת הפגיעה במים הותירה את הטייסים מחוסרי הכרה וכתוצאה מכך טבעו.
ממצאי הדו"ח המסכם עולה כי הכשל נבע מתקלה טכנית, אשר איננה מוכרת ליצרן ולחיל האוויר, והופיעה לראשונה במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר של נזקי קורוזיה חמה ברכיב פנימי במנוע (סטטור). הדבר הוביל לשבירת להב בטורבינה ולאש שהתפתחה במהירות. על פי היצרן, שבירת להב טורבינה במנגנון זה, הינו המקרה היחיד בעולם בסוג ובסדרת מנועים זו.
נזקי הקורוזיה החמה נגרמו בראש ובראשונה משחיקה בציפוי מגן בסטטור במנוע של מסוק התאונה, שהיה משופץ, ומבקרת איכות לקויה של רכיב זה ע"י היצרן הצרפתי. המנוע ובתוכו רכיב זה, מטופלים על ידי היצרן בצרפת ורכיב הסטטור במנוע מגיע לארץ לאחר טיפול, כאשר המנוע סגור ומוכן לשימוש. עם גילוי הממצא, הוחלט בחיל האוויר על שימוש ברכיבים חדשים בלבד עד לסיום החקירה מול היצרן.
חיל האוויר מתבסס על הנחיות היצרן באחזקת המסוק. מהתחקיר עלה כי אי הגדרת היצרן את ממצאי הקורוזיה שהתגלו לאורך השנים בסטטור מסוקי העטלף כבעלי פוטנציאל בטיחותי, הייתה הגורם המשמעותי לאי סימון הסוגיה ככזו בחיל האוויר, ולכך שהחיל לא פנה ליצרן לבירור ולהערכת הסיכון הבטיחותי.
בנוסף, נמצא כי בשל קרבת המסוקים לים כחלק מתפיסת ההפעלה שלהם, הייתה חשיפה יתרה לסביבה בעלת פוטנציאל להיווצרות קורוזיה. הדבר השפיע גם על היווצרות הקורוזיה החמה ברכיב הפנימי של מנוע שמאל. לפיכך, המליץ הצוות על בחינת דרכים לצמצום חשיפת המסוק לסביבה מעודדת קורוזיה במהלך ההפלגות ותיקופן בספרות חיל האוויר.
עוד מצא הצוות כי זיקוק מי השטיפה ותהליכי השטיפה של המנועים, שהתקיימו למניעת קורוזיה, לא היו מיטביים, ולא בוצעו במדויק על פי הוראות היצרן, דבר שתרם בין השאר להיווצרות הקורוזיה החמה. לאור כך, המליץ הצוות על ריענון הוראות האחזקה לשטיפות מנועים בהתאם להוראת היצרן.
באשר לסיבות להתפשטות האש בין המנועים, נמצא כי במנוע היו רכיבים שאינם חסינים מפני אש בטמפרטורה הנדרשת על-ידי היצרן כדוגמת אלומיניום, מה שתרם לאי הכלת האש במנוע שמאל והתפתחותה למנוע ימין. דבר זה נובע מבעיית תכנון של המסוק על-ידי היצרן. בעקבות כך, יצרן המסוק עתיד לפרסם מידע בטיחותי בנוגע לרכיבי האלומיניום במנוע.
הצוות מצא שלמרות שהטייסים פרקו את בקבוקי כיבוי האש, לא בוצע כיבוי מנוע כנדרש. הדבר אפשר את התפשטות האש ויניקתה על-ידי מנוע ימין, שנפגע גם כן ולא סיפק כוח אפקטיבי למסוק.