האם לחברת הביטוח הפניקס פשוט נמאס לשלם עשרות אלפי שקלים בשנה, תגמולי סיעוד לקשישה דמנטית וסיעודית, ומשום כך החליטה להנפיק דוח רפואי כוזב, אשר החזיר אותה, בצורה נסית וחסרת תקדים, לתפקוד מלא?
מגדל מפרסמת דוחות עם יעד רווח יומרני של מיליארד שקל עד 2027
יו״ר פורום העצמאים: "הם יוצאים לפגרה ועסקים של מילואימניקים מתפגרים"
כך לפחות נטען, בתביעה שאותה הגיש לאחרונה עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג־שפירא בשם הקשישה, נגד הפניקס בבית משפט השלום בהרצליה.
הקשישה, ששמה ופרטיה שמורים במערכת, תושבת ראשון לציון בת 84, בוטחה על ידי הפניקס בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופת החולים מכבי שירותי בריאות. היא סובלת בשנים האחרונות מליקויים רפואיים רבים ומירידה קוגניטיבית קשה, שאובחנה כדמנציה.
הפוליסה נוקבת במפורש בשני מקרים שבהם יוכר המבוטח כזכאי לתגמולים: במקרה שהוא לא מסוגל לבצע כיאות שלושה מתוך שישה תפקודים גופניים חיוניים ויומיומיים, או לחלופין - במקרה שהוא מאובחן במחלה דמנטית מתקדמת. הקשישה עומדת בשני התנאים האלה גם יחד.
לפני כארבע שנים הופנתה התובעת להערכה גריאטרית בשל ירידה בזיכרון ובתפקוד, ובהערכה זו נקבע כי היא זקוקה לעזרה בכל תפקודי היומיום. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית, הזקוקה להשגחה בכל שעות היממה, ומשפחתה פנתה במקביל לחברת הפניקס, בדרישה כי תקיים את התחייבותה לתגמולי סיעוד על פי הפוליסה.
החברה אישרה את זכאותה, ואף שולמו לה תגמולי ביטוח מחודש מאי 2021 ועד לחודש דצמבר 2023, אך בחודש נובמבר האחרון נשלח לביתה רופא מטעם הפניקס, שהתעלם לחלוטין מהמבחן, שקבע לה כבר לפני שנתיים מצב קוגניטיבי קשה ביותר.
על פי הספרות הרפואית, לא מוכר מקרה שבו אדם הלוקה במחלה דמנטית חמורה "שיפר את תפקודיו" בתחום המנטלי בחלוף שנים מעת אבחונו. נהפוך הוא. אבל בבדיקה שביצע, הפכה הקשישה לפתע לאישה שאינה סיעודית ודמנטית.
במסמכיו הרופא מציין כי מצבה "אינו מחייב השגחה של 24 שעות ביממה", וזאת אף שגם במבחן מנטלי באותה הפגישה ממש היא קיבלה ציון נמוך במיוחד, המעיד על מצב קוגניטיבי ירוד. זאת ועוד, ב"בדיקה" נקבע כי היא הפכה לפתע לעצמאית.
עו"ד אלמוג אומר ל"מעריב": "שוב הוכח שאין גבול לאכזריות ולציניות. כל המומחים קבעו שמרשתי דמנטית לחלוטין, מוגבלת בתפקודיה ולא מסוגלת להסתדר ללא ליווי צמוד לאורך כל שעות היממה. הפניקס נוקטים פה 'שיטת מצליח', ומסוגלים לטעון להתרחשות נסים רפואיים חסרי תקדים ממש, רק כדי לחמוק מחובתם".
התביעה דורשת מלבד תשלום מלוא התגמולים לאישה, גם השתת ריבית עונשית על הפניקס בגובה פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק בשל התנהלות חסרת תום לב.
מהפניקס נמסר בתגובה: "הצדדים הסכימו על העברת התיק להליך גישור, שעתיד להתקיים בחודש מאי, והחברה תיתן את עמדתה המפורטת במסגרת זו. החברה בשום שלב לא אישרה כי המבוטחת עונה על הגדרת תשישות נפש, אלא את תביעתה על מוגבלות בביצוע פעולות יומיום. בבדיקה החוזרת נמצא כי לא קיימת מוגבלות כזאת, ולכן הופסקו התשלומים".
