בין שאר הרעות החולות המאפיינות את מערכות הבריאות בעולם, יש צרה שפחות מדברים עליה, אף שהיא נחשבת לאחד מגורמי התמותה העיקריים הנובעים ישירות מהטיפול הרפואי. מדובר בסיבוכים במתן תרופות הנובעים מרישום מוגזם של המינון הניתן לחולה, שלא במכוון. לדברי ד"ר איל צימליכמן, מנהל רפואי במרכז הרפואי שיבא תל השומר, התופעה, הידועה בכינוי "הרוצח התרופתי", היא הגורם השני בשכיחותו למוות בבתי חולים שניתן למניעה.
באופן חריג, הבעיה זכתה לבמה בסימפוזיון בינלאומי רב־תחומי שנערך באחרונה בישראל בהשתתפות מומחים מארה"ב, קנדה, צרפת, אנגליה וישראל, והמשתתפים דנו בדרכים לפתרונה. בכנס התברר, למשל, כי באנגליה לבדה מדווחות מדי שנה 237 מיליון טעויות במרשמי תרופות, ואילו בארה"ב מתים מאות אלפי בני אדם מטעויות כאלה. נוסף על כך, ההערכה היא שהמקרים המתועדים מהווים כ־20% בלבד מכלל המקרים.
הסיבות לטעויות הללו מגוונות. לפי מחקרים שהציג פרופ' גידי קורן מהמכון לחקר וחדשנות של קופת חולים מכבי, 25% מהחישובים של הצוותים נמצאו שגויים ו־8% מהטעויות נבעו מתקלה במיקום הנקודה העשרונית. בשל כך, חולים עלולים לקבלות מינון גדול פי 10 או פי 100 מהדרוש: "בתי הספר לרפואה לא מלמדים איך לחשב את ההוראה למתן 0.01 מיליגרם לכל ק"ג של החולה". בכנס דווח כי באחד מתוך כל אלף מרשמים בבית החולים נופלת טעות מסוג זה.
"רוב הטעויות", מסביר פרופ' קורן, "נופלות בקרב הבכירים יותר, שהפסיקו לחשב נתונים כאלה. הסכנה העיקרית היא ברישום תרופה לתינוקות, כיוון שבשל משקלם הנמוך, כל טעות עלולה להיות הרת גורל".
אחד הגורמים הנוספים לסיבוכים במתן התרופות הוא המסע הארוך שעוברת התרופה בדרכה אל החולה: שינויים במרשמים במעבר ממוסד אחד לאחר, כפילויות כתוצאה ממרשמים של רופאים שונים, טעויות בהעתקת מרשמים, דמיון בשמות או באריזות התרופות. סיבות אחרות הן ריבוי התרופות, וכן התרופות מהדור החדש (נוגדי קרישה, אופיאטים ותרופות ביולוגיות), שמגדילות את הסיכון לתרופות סותרות ולתגובתיות יתר. וישנו, כמובן, הגורם האנושי - עייפות הצוותים וחוסר ידע או הכשרה.