מסתבר שאפשר לחיות טוב גם עם הלוקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי

לוקמיה לימפוציטית כרונית (chronic lymphocytic leukemia - CLL) הינה הלוקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי. למרות שמה המבהיל, CLL מאופיינת במהלך איטי ולרוב מתפתחת על-פני שנים רבות. המשמעות של המילה 'לויקמיה' הינה ריבוי של תאים לבנים אשר משגשגים ללא בקרה ובכך הינם ממאירים - במקרה זה, מדובר בתאים לימפוציטים בשלים מסוג B. בישראל מאובחנים מדי שנה כ- 450 חולים עם CLL והגיל החציוני של האבחון עומד סביב 70. נוסף על עלייה בכמות לימפוציטים B בדם, המחלה מתבטאת בשלבים מאוחרים יותר גם בהגדלת קשרי לימפה וטחול, ובשלב מתקדם יותר אף בירידה בשורות הדם, לרבות אנמיה (ירידה בהמוגלובין) ותרומבוציטופניה (ירידה בטסיות הדם).

אפשר לטפל ב-CLL ללא כימותרפיה
"המחלה כרונית ולרוב מתקדמת בקצב איטי, ולכן במרבית המטופלים אין צורך בטיפול בעת האבחנה אלא במעקב בלבד. בתקופה זו ובכלל, חשוב להתייחס לכך שמטופלים עם CLL נוטים יותר לזיהומים ולממאירויות נוספות, ולכן יש להקפיד לבצע את החיסונים המומלצים ובדיקות סקר מקובלות לסרטן, לרבות סקר שומות במרפאת עור", מסביר ד"ר גלעד יצחקי, מנהל המכון ההמטולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא. "CLL דורשת טיפול בעיקר כאשר החולים מפתחים הגדלה משמעותית מאוד של קשרי הלימפה והטחול ו/או ירידה ניכרת בספירות הדם האחרות", הוא מוסיף. "אם בעבר היה נהוג להשתמש בכימותרפיה לצורך טיפול במחלה, הרי שבעשור האחרון חלה התקדמות עצומה בהבנה של מנגנוני המחלה, תוך מציאת טיפולים ביולוגיים ממוקדי-מטרה, הפוגעים במסלולים תוך-תאיים ספציפיים. בעקבות כך, הוכח במספר מחקרים קליניים כי הטיפולים הביולוגיים יעילים יותר ובטוחים מטיפולים כימותרפיים, ולכן זה הטיפול המקובל היום".

''אנחנו נמצאים בעידן חדש בכל הקשור לתרופות חדשות'' (צילום: ARTUR PLAWGO / SCIENCE PHOTO LIBRARY)

טיפולים חדשים עם הפחתת הסיכון לתופעות לוואי קרדיאליות
ד"ר יצחקי מציין כי ישנן כיום שתי קבוצות עיקריות של תרופות ביולוגיות ל CLL: מעכבי BTK ומעכבי BCL2. "הקבוצה הראשונה כוללת מספר תרופות המעכבות חלבון בשם BTK, החיוני להעברת אותות בתאי ה- CLL, שימור חיות התאים ומניעת מותם", הוא מסביר, "תרופות אלו ניתנות בכדורים ומובילות לנסיגה מהירה מאוד בגודל קשרי הלימפה. בחודשים הראשונים צפויה עלייה ניכרת במספר התאים הלבנים בדם, שאינה מסוכנת, ומבטאת את מעבר התאים מקשרי הלימפה אל הדם. תופעה זו חולפת עם המשך נטילת התרופה. טיפולים אלו ניתנים באופן כרוני, עד התקדמות המחלה או צורך להפסיקן בשל תופעות לוואי. רוב המטופלים נוטלים את התרופה ללא תופעות לוואי או עם תופעות לוואי קלות וחולפות, כגון חום, פריחה, בחילה קלה, שלשול, כאבי פרקים, כאב ראש, זיהומים עונתיים ועוד. תופעות אלו בד"כ אינן מהוות סיבה להפחתות מינון או הפסקת הטיפול".

עם זאת, ישנן מספר תופעות לוואי שאינן שכיחות אך חשוב לתת עליהן את הדעת: פרפור פרוזדורים - הפרעת קצב של הלב שאינה מסוכנת, אך לרוב דורשת טיפול תרופתי לרבות טיפול אנטי-קואגולנטי (דילול דם) כדי למנוע היווצרות קרישי דם. הסיכון גבוה בעיקר בגברים, מבוגרים עם רקע של יתר לחץ דם ומחלות לבביות קודמות; יתר לחץ דם - מתפתח לאורך השנים עם נטילת התרופה - דורש מעקב ולעיתים טיפול ייעודי; דימומים - לרוב מדובר בדימומים עוריים שטחיים בלבד. לעיתים רחוקות יתכן דימום משמעותי יותר. מומלץ, בתאום עם ההמטולוג המטפל, להפסיק את הטיפול עם תרופות אלו סביב ניתוחים או פרוצדורות פולשניות אחרות.

חשוב להדגיש שאנחנו נמצאים בעידן חדש בכל הקשור לתרופות חדשות בקבוצת מעכבי ה-BTK. בשנים האחרונות פותח דור שני של תרופות שהן פחות רעילות, עם פחות תופעות לוואי קרדיאליות וזה מאפשר לתת למטופלים תרופות יעילות שהן גם בעלות בטיחות טובה יותר.

"הקבוצה השנייה היא תרופות המעכבת חלבון בשם BCL2 שלו תפקיד משמעותי במניעת מות תאי ה- CLL. טיפולים אלו ניתנים לרוב בשילוב עם נוגדן חד שבטי נגד CD20 הניתן דרך הוריד. יתרונו של טיפול זה בכך שהוא מוביל לתגובה עמוקה מאוד אשר מאפשרת את הפסקת הטיפול לאחר תקופה קצובה. למטופלים בקו ראשון - הטיפול ניתן למשך שנה ולמטופלים בקו מתקדם הוא ניתן לרוב למשך שנתיים", מסביר ד"ר יצחקי. תופעות הלוואי העיקריות של טיפול זה הינן ירידה בספירת הדם לרבות ירידה בתאים הלבנים מסוג נויטרופילים (נויטרופניה) והטסיות (תרומבוציטופניה), נטייה לזיהומים, ותופעות לוואי של מערכת העיכול (שלשול, עצירות). בשל הסיכון לתסמונת פירוק הגידול (TLS), הטיפול ניתן עם עלייה הדרגתית במינון תוך ניטור קפדני. כיום קיימת אפשרות לשלב בין מעכבי BTK למעכבי BCL2 לזמן קצוב, המתאימה לחלק מהמטופלים בהתאם לגילם ולמחלות הרקע שלהם.

על מנת לבחור את הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל נוהגים הרופאים לבחון מספר סמנים פרוגנוסטיים (צילום: DIGICOMPHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY gettyimages)

בחירת הטיפול המתאים ביותר למאפייני המטופל
על מנת לבחור את הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל נוהגים הרופאים לבחון מספר סמנים פרוגנוסטיים ביניהם בדיקת כרומוזומים ובדיקת מוטציה אשר עשויים לסייע בבחירת הטיפול. "במיעוט החולים עלולים להימצא חוסר בזרוע הקצרה של כרומוזום 17 (deletion 17p) או מוטציה בגן TP53, שכרוכים בפרוגנוזה פחות טובה", מציין ד"ר יצחקי. "במטופלים אלו לרוב נעדיף מתן טיפול קבוע עם חסמי BTK ולא טיפול קצוב בזמן. בחולים עם תחלואה לבבית משמעותית, ייתכן ונעדיף להימנע ממתן של חסמי BTK ובחולים עם פגיעה כלייתית משמעותית, יתכן ונימנע ממתן חסמי BCL2".

"בסופו של דבר בחירת הטיפול המתאים עבור כל מטופל, תלויה בעיקר במצבו הכללי, מחלות הרקע שלו, ובהעדפותיו לגבי הטיפול (קבוע לעומת קצוב בזמן, טיפול בכדורים בלבד לעומת טיפול יחד עם נוגדן הניתן דרך הווריד, וכיו"ב). חשוב לציין כי יתכנו תגובות בין-תרופתית עם תרופות אחרות, ולכן מומלץ להיוועץ בהמטולוג המטפל עם כל תרופה חדשה שהמטופלים נוטלים", מוסיף ד"ר יצחקי.

אז בסופו של דבר, ה- CLL היא מחלה שאפשר לחיות לצידה, בצורה סבירה?
"בהחלט. לוקמיה לימפוציטית כרונית עברה מהפך בעשור האחרון תוך שהיא הופכת למחלה שאנו מצליחים לשלוט בה ולהבטיח איכות חיים ואריכות ימים למטופלים הסובלים ממנה. באמצעות בדיקות דם פשוטות לספירת תאי דם, ומודעות גבוהה לנושא, ניתן לאבחן ולנהל את הדברים באופן נכון בשלב מוקדם של המחלה. הטיפול, לכשנדרש, הינו נטול כימותרפיה. התרופות הביולוגיות המתקדמות הן תרופות בטוחות ויעילות והן מעניקות לחולים איכות חיים טובה לצד המחלה והטיפול בה. זוהי בשורה גדולה עבור המטופלים. יתר על כן, התחום ממשיך להתפתח בקצב מרשים מבחינה מחקרית. אנו במרכז הרפואי מאיר לוקחים חלק במספר מחקרים שמטרתם להמשיך ולשפר את הטיפול בחולי CLL".