הגנרל מק'ארתור אמר כי הלוחם מתפלל לשלום יותר מכל אדם אחר, כי הוא זה שנושא בגופו ובנפשו את צלקות הקרב. באנלוגיה, הרופא מקווה לרפואה מונעת מיטבית כי הוא זה שרואה את תוצאות החולי. שניהם, הלוחם והרופא, יודעים שאם משאלתם תתגשם הם עשויים להיות מחוסרי עבודה, אך בדרך לשם עוד רחוקה מאוד.
כקרדיולוג מצנתר, אני נפגש למעשה בכישלונות המניעה שהלוואי והיו נחסכים מהחולים. היום, יום הלב הבינלאומי, זוהי הזדמנות נוספת להדגיש את חשיבות הרפואה המונעת, על מנת להפחית תמותה ותחלואה מגורם המוות השני בישראל: מחלות לב וכלי דם.
בחמישים השנים האחרונות אכן חלה התקדמות עצומה בהבנת התפתחות מחלות לב וכלי דם ונמצאו דרכים יעילות למניעה וטיפול עם ירידה של כ-80% בשיעור התמותה ממחלות לב. יתרה מכך, חלק לא מבוטל בעליה בתוחלת החיים בחצי המאה האחרונה מיוחסת לשיפור במניעה ובטיפול במחלות לב וכלי דם.
עם זאת, כקרדיולוג מצנתר, נשארה לנו מספיק עבודה. עבודה מרתקת, מצילת חיים ומלאת סיפוק, אך דורשת מסירות אינסופית ותשוקה - שהרי אם אלו לא היו, קשה היה לשכנע רופא צעיר בתחילת דרכו לבחור בקריירה של רופא מצנתר שתדרוש ממנו זמינות של 24/7 להצלת חיים.
תחום הקרדיולוגיה, ובמיוחד הקרדיולוגיה ההתערבותית, צנתורי הלב וכלי הדם, עבר מהפך של ממש בשנים האחרונות. משנות השמונים של המאה הקודמת ועד לפני קצת יותר מעשור, המצנתרים עסקו כמעט אך ורק בטיפול בהיצרויות בעורקים הכליליים. הרחבת העורק המוצר באמצעות בלון וסטנט, היתה מהפך ביכולת שלנו לטפל במחלת הלב האיסכמית, וביכולת להציל חיים בטיפול באוטם שריר הלב. היום, כל חולה המאובחן עם אוטם חריף בשריר הלב, מפונה בהדסה ישירות לחדר הצנתורים, ללא מעבר דרך חדר המיון, שם אנו ערוכים 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה לפתוח את העורק החסום תוך דקות מהגעתו לחדר הצנתור וזאת על מנת להקטין את הפגיעה בשריר הלב ובמלים פשוטות – להציל חיים.
אני חייב להעיד, וגם משפחתי, שנושאת בעול לא פחות, כי גם לאחר שנים של כוננויות בהן אנו נקראים לצנתור דחוף בלילות בשבתות ובחגים, הסיפוק בהצלחת הפעולה מצילת החיים, הכרת התודה של המטופל ומשפחתו עם ההבנה מה עלול היה לקרות אילולא –שווים הכל.
אתאר כאן שלושה מקרים בהם היכולות המתקדמות של הקרדיולוגיה ההתערבותית, בצירוף הגורם האנושי כמובן, שינו את מהלך המחלה של שלושה מטופלים בהם לא יכולנו לטפל בעבר.
המקרה הראשון הוא של גבר בן 48, נגן ומורה לכינור, שהתמוטט בביתו. המשפחה החלה בהחייאה תוך כדי קריאה למד"א. בהגעת ניידת טיפול נמרץ המטופל היה ללא סימני חיים. לאחר מספר נסיונות דפיברילציה, הפראמדיק, תוך התייעצות עם צוות טיפול נמרץ וצנתורים בהדסה, החליט לפנות את המטופל תוך כדי עיסוי באמצעות מכשיר חיצוני (LUCAS ) וזאת לאור גילו הצעיר של המטופל וההערכה שבחדר צנתור יהיה ניתן אולי להצילו.
בהגעתו ישירות לחדר הצנתור בהדסה עין כרם, המטופל כאמור תוך כדי עיסוי חיצוני, ללא סימני חיים וללא תגובה נוירולוגית. הנחת העבודה היתה שהמטופל סגר את אחד מהעורקים הכליליים, ובעקבות אוטם חד בשריר הלב, פיתוח פרפור חדרים עמיד לטיפול. במקביל להתארגנות צוות ECMO התחלנו בצנתור, תוך כדי המשך עיסויי הלב, ואכן נצפתה חסימה מלאה של העורק הכלילי הקדמי. החסימה נפתחה במהירות באמצעות בלון וסטנט, ובמקביל הוחדר בלון לאבי העורקים לתמיכה בלב. תוך דקות מפתיחת העורק הלב חזר לפעילות ספונטנית. המטופל המשיך טיפול ביחידת הלב, התאושש מבחינה נוירולוגית ושוחרר לביתו כעבור כשבוע. כיום המטופל חזר ללמד מוזיקה ולפעילות מלאה.
מקרה זה, אלמלא התעקשות הפראמדיק בשטח וצוות מערך הלב בהדסה, היה נגמר בעוד ארוע של פטירה בבית המטופל. שיתוף הפעולה והתקשורת היעילה והמהירה בין השטח לצוות בבית החולים הביאו להצלת חייו של המטופל.
המקרה השני הוא גברת בת 68, שאושפזה עקב אלח דם (זיהום עם חיידק בדם), טופלה באנטיביוטיקה דרך הוריד אך למרות הטיפול התדרדר מצבה עד כשל רב מערכתי, אי ספיקת כליות, לב ונשימה. המטופל אושפזה בטיפול נמרץ לב מונשמת ומורדמת. בבדיקת CT נמצאה מפרצת באבי העורקים עם קרע חלקי של דופן העורק וכן פגיעה קשה במסתם האורטלי שבלב עם דלף חמור. הנחת העבודה היתה שהחיידק פגע בדופן אבי העורקים ובמסתם. הטיפול ה"סטנדרטי" במצב זה הינו ניתוח. הבעיה היא שעל מנת לטפל בשתי הפתולוגיות, המרוחקות מבחינה אנטומית, יש צורך בהחלפת מסתם והחלפת אבי העורקים בחלקו היורד. הערכת הצוות שהמטופלת לא תשרוד ניתוח משולב. כאן התכנסנו בצוות מולטידיסיפלינרי שכלל קרדיולוגים, מצנתרים, רדיולוג פולשני, כירורג לב, ורופאת מחלות זיהומיות, והחלטנו שהאופציה היחידה לנסות ולהציל את חייה של החולה הינה פעולה משולבת בצנתור שבמהלכה נתקן את אבי העורקים, ולמחרת תעבור החולה ניתוח להחלפת המסתם. כחלק מההיערכות למקרים ותגובות, היינו מוכנים גם להשתלת מסתם בצנתור (TAVI ) למקרה שהחולה לא תהיה יציבה מבחינה לבבית במהלך הפרוצדורה.
את הפעולה ביצע צוות האורטה בהדסה. לאחר השלמת השלב הראשון של תיקון המפרצת, המרדימה מדווחת על חוסר יציבות בלחץ הדם, ולכן עברנו, דרך אותה גישה בעורק המפשעה, להשתלת המסתם האורטלי. השלמנו את הפעולה והחולה הועברה להמשך טיפול והשגחה בטיפול נמרץ. תוך מספר ימים החולה התאוששה לחלוטין, נגמלה מהנשמה, ושוחררה לביתה לאחר מספר ימים על טיפול אנטיביוטי.
כיום, כשנתיים לאחר הארוע המטופלת בריאה לחלוטין, תפקוד הלב והמסתמים תקין ולמעשה לא נזקקה להתערבות נוספת מאז אותו אשפוז. זהו ככל הנראה המקרה הראשון בעולם בו בוצע טיפול משולב מסוג זה בכשל רב מערכתי, והצליח. גם כאן, התפתחות הטכנולוגית ובשילוב מחשבה "מחוץ לקופסה" של צוות רב מערכתי, איפשרו את הצלת חייה של המטופלת. פשוטו כמשמעו.
המקרה האחרון הוא של גבר בן 55, שאושפז עקב דיסקציה של אבי העורקים (קרע ספונטני בדופן העורק) באזור קשת אבי העורקים, משם יוצאים עורקי התרדמה המזינים את המוח. המטופל טופל בבית חולים אחר, בטיפול שמרני כמקובל במקרים אלו על ידי תרופות לאיזון לחץ הדם. לאחר מספר חודשים עקב התפתחות מפרצת באזור (הרחבה מקומית של העורק העשויה לגרום לדימום ומוות), והצוות המטפל חשב כי ניתוח סטנדרטי להחלפת האזור הפגוע באבי העורקים הינו בסיכון גבוה למטופל. המטופל הופנה אלינו בהדסה לבדיקת התאמה לתיקון היברידי שכולל ניתוח בכלי הדם בצוואר ותיקון קשת אבי העורקים בצנתור. שיטה חדשנית זו פותחה בישראל על ידי חברת סטרט-אפ, והיתה לי הזכות והכבוד להיות ממובילי הפיתוח והטמעת הטיפול בעולם. לאחר הערכת הצוות וייצור מודל באמצעות הדפסה תלת ממדית של אבי העורקים של המטופל הוחלט כי המטופל מתאים לטיפול החדשני. לאחר תכנון מדוקדק של הפרוצדורה על כל שלביה וביצוע חזרות על המודל, המטופל עבר את השלב הראשון בפרוצדורה במרכז הרפואי שערי צדק והועבר להדסה לתיקון קשת הארוטה בצנתור. בפעולה השתתף צוות משולב משני בתי החולים והמטופל שוחרר לביתו שלושה ימים לאחר הפרוצדורה. זוהי הדגמה נוספת ליכולות הטכנולוגיות והרפואיות, לשילוב מוחות ויכולות, למתן טיפול פורץ דרך להצלת חייו של מטופל צעיר. וגם... גאווה ישראלית.
תיארתי כאן שלושה מקרים בהם הצלחנו להציל חיי שלושה מטופלים באמצעות טיפול מתקדם בצנתור, כאשר להצלחה תרמו כמובן הימצאות הטכנולוגיה המתקדמת שמאפשרת לנו היום, לטפל בצנתור במחלות שבעבר הטיפול היה ניתוח לב פתוח ומורכב, בלבד.
ההישגים הטכנולוגיים הינם תנאי הכרחי - אך לא מספיק להצלחות שתוארו כאן. הגורם האנושי חשוב לא פחות ואולי אף יותר. הודות לשיתופי פעולה בין שירותי החירום, רופאים ממקצועות שונים ואף מבתי חולים שונים, התאפשר לנו לתפור את הטיפול המתאים למטופל במצבי הקיצון שתוארו. ההצלחה והסיפוק, בלעמוד מול מטופל ומשפחה ולבשר להם שהצלחנו, לעיתים כנגד כל הסיכויים, הם אלו שממלאים אותנו סיפוק וגאווה במקצוע תובעני זה, וגם.. למשפחה קל יותר להבין את הלילות כימים שאנו עושים בבית החולים.
אז לאור כל זאת, שנהיה כולנו בריאים.
שנה טובה וגמר חתימה טובה.
דר' דוד פלנר
מנהל מחלקת צנתורים, המרכז הרפואי הדסה.