אנשים סיעודיים, במצבים החלשים בחייהם, מגיעים בעל כורחם מדי שנה לאלפי התנצחויות בבתי המשפט נגד חברות הביטוח שהיו אמורות להיות רשת הביטחון שלהם ליום סגריר – אשר עליה שילמו ממיטב כספם.
גמלת הסיעוד של המדינה, גם הנדיבה ביותר, אינה מספיקה למימון הצרכים של אדם סיעודי, וכך ביטוחי הסיעוד הפרטיים הופכים לקריטיים ממש.
אבל חברות הביטוח מחזיקות במערכים שלמים של "רופאים מטעם" וחקירות סמויות, וכלל אינן מחויבות לחוות הדעת של רופאים בקהילה ושל הביטוח הלאומי. כל זאת באישור המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.
רק לאחרונה פרסמנו מקרה שבו נשללה זכאות ממבוטחת שבת משפחה שלה תועדה מתפקדת כשהחוקרים בכלל טעו בזיהוי, ובכל זאת גם מקרה כזה הגיע לתביעה.
לבית משפט השלום בהרצליה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג וספי קלו ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא תביעה נגד חברת הפניקס, בשם חולה סיעודי בן 74 שהוכר על ידי הביטוח לאומי כחסר תפקודים בסיסיים ביותר, מה שהיה אמור לזכותו בתגמולים בסך 6,400 שקלים בחודש מחברת הביטוח.
המשפחה הייתה צריכה לערער על קביעת רופאה מטעם החברה שלא מצאה אותו זכאי – וזכתה בערעור, אבל אחרי שבעה חודשים קיבלה הודעה על הפסקת התגמולים בעקבות "חקירה סמויה".
"החברה לא טרחה לפרט מדוע בחרה להוציא חקירה, מתי והיכן בוצעה, וכל זאת בניגוד לחוזרי הפיקוח על הביטוח", אומר עו"ד אלמוג. תביעה אחרת הגיש אלמוג לבית משפט השלום בתל אביב בשם חולה אונקולוגית בת 81 לאחר אירוע מוחי, שמתקשה לאכול בשל ניתוחים לטיפול בסרטן חלל הפה ושוקלת 40 ק"ג בלבד.
היא כמובן הוכרה כסיעודית בביטוח הלאומי ומסמכים רבים מעידים על מצבה, אבל חברת הראל דחתה את תביעתה כשרופאה גריאטרית מטעם החברה אפילו לא ערכה ביקור בביתה, אלא הסתמכה על צלם שנשלח לתצפת על ביתה.
"הצלם התחזה לדוור שהביא לה מכתב רפואי, ואילץ אותה בצעקות לצאת למרפסת כדי שיוכל לצלמה מתניידת. מאחר שחשבה שמדובר במקרה חירום גררה עצמה בקושי לכיסא במרפסת", מתאר עו"ד אלמוג. אחרי מספר חודשים נוספים שבהם נחלשה עוד יותר, פנתה שוב לחברת הביטוח ונדחתה שוב.
מתגובת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון אפשר להסיק שהיציבות הפיננסית של שוק הביטוח בראש מעייניה: "הרשות משקיעה משאבים רבים בשמירה על עניינם של המבוטחים וקבעה רגולציה מקיפה שמפרטת כיצד על חברת ביטוח להתנהל ביישוב תביעה, ערכה מספר ביקורות שבעקבותיהן הושבו כספים למבוטחים ומטפלת בפניות ציבור רבות מדי שנה. נבהיר כי תנאי הזכאות בביטוחים המסחריים אינם זהים לאלה של הביטוח הלאומי, שהחלתם על חברות הביטוח הייתה מובילה לקריסתם".
דברים אלה נאמרו בצל משבר חסר תקדים בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים דרך קופות החולים, המאיימים לקרוס גם ללא כל החלה שכזאת. התשובה חייבת להיות חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, אבל לממשלה מעולם לא אצה הדרך.