דעיכת קופות החולים בישראל עולה לנו בבריאות

ג', מבוטחת של קופת חולים מאוחדת עשורים רבים, משלמת לקופה מדי חודש בחודשו דמי חברות וביטוח משלים שיכסה גם את מה שנמצא מחוץ לסל התרופות. לאחר שחשה ברע, הופנתה בידי רופא המשפחה לרופא מומחה. בהיעדר תורים לחודשים הקרובים למומחה באמצעות הקופה, נאלצה לקבוע תור לרופא פרטי במרכז רפואי גדול בעיר מגוריה. היא שילמה לו מכיסה והופנתה לבדיקות מקיפות. אחת מהן היא בדיקת מיפוי עצמות. אלא שבקופה התעקשו לקבוע לה תור במכון, כאשר התור הקרוב ביותר היה לעוד חודשיים ולא באותו מרכז רפואי, שהיה יכול להציע לה תור באותו שבוע. הסיבה: לקופה זה עולה פחות.

לאחר התערבות "מעריב", הוקדם לג' התור באותו מרכז רפואי. כשהגיעו תוצאות הבדיקות ששלח אותה המומחה לבצע, הגיעה סדרת בדיקות נוספת. בסדרה הזאת, היו, בין היתר, ביופסיה ובדיקת פט סיטי (טומוגרפיה ממוחשבת) המשמשת בעיקר לאבחון גידולים סרטניים. "לא בסל", אמרו לה. "אבל זו בדיקה שיכולה להכריע מה הטיפול שאני צריכה לקבל", הסבירה לאנשי הקופה, ואלו בשלהם. ג' מצאה את עצמה מפעילה ביטוח פרטי ומשלמת מכיסה שוב, כדי שתוכל לבצע את הפט סיטי.

ממאוחדת נמסר בתגובה: "מומחי הקופה בחנו את הפנייה ביסודיות. מאחר שהבדיקה המבוקשת אינה כלולה בסל התרופות לאינדיקציה האמורה, נסרקה גם הספרות הרפואית הרלוונטית בעולם. גם בחינה זו העלתה שאין עדות מוכחת לתרומת הבדיקה המבוקשת לבירור המחלה. המלינה ו/ או רופאיה מוזמנים כמובן להעביר כל מידע רפואי רלוונטי נוסף שעשוי לדעתם לשנות את ההחלטה".

עם ציונו מחר של יום הבריאות העולמי, כבר ברור: המערכת חולה. "חולה מאוד. אולי אפילו על סף קריסה", אומר פרופ' יעקב הרט, דיקן בית הספר לניהול מערכות בריאות במכללה האקדמית נתניה ויו"ר ועדת הלסינקי של הקהילה של שירותי בריאות כללית. איך הגענו לכדי כך שחלק מקופות החולים רואות במטופלים לקוחות, ולא סתם לקוחות - כאלה שלא מוכרחים להיות מרוצים?

תהליכי הפרטה

היסטורית, קופות החולים הוקמו מתוך עיקרון ברור: האזרח משלם מס בזמן שהוא בריא ומקבל את הטיפול שלו הוא נזקק כאשר הוא חולה. ראשונה הוקמה ב־1911 קופת חולים כללית בעקבות פציעתו של ברוך פריבר, שהיה פועל חקלאי. חבריו הבהילו אותו לבית החולים, אבל לפריבר לא היה כסף לשלם עבור הטיפול והאשפוז. לאחר כמה חודשים ערכו חבריו, בהמלצתו של ברל כצנלסון, אסיפה והחליטו להקים את ארגון "קופת חולים" (מ־Krankenkasse בגרמנית), שייתן טיפול רפואי לכל עובד. הם קראו לארגון "קופת החולים הכללית". במרוצת השנים השם הוסב ל"שירותי בריאות כללית". כיום קופה זו חולשת על 53% מהמבוטחים. אחריה מכבי שירותי בריאות (לשעבר קופת החולים מכבי), שנוסדה ב־1941, עם 24%; מאוחדת, שנוסדה ב־1974 כאיחוד של קופת חולים עממית וקופת חולים של הציונים הכלליים, עם 14.5% ולאומית, שנוסדה ב־1933, עם 9%.

בסוף דצמבר 1994 נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המסדיר מתן שירותי בריאות לתושבי ישראל באמצעות קופות החולים, תוך הבטחה שיושתת על “ערכי צדק, שוויון ועזרה הדדית”. בבסיס החוק: ההבטחה שחלוקת משאבי סל הבריאות הממלכתי תיעשה באופן שבו כל מבוטח יהיה זכאי ונגיש לקבלת השירותים הכלולים בסל בהתאם לצרכיו ובאופן שוויוני. כל מבוטח משלם בהתאם ליכולתו ומקבל מתוך השירותים הכלולים בחוק באופן שוויוני, בהתאם לצרכיו הרפואיים.

עד אז מומנה פעילותן של קופות החולים באמצעות דמי חבר ששולמו להן. החברות בקופה הייתה וולונטרית, ותושב שלא שילם דמי חבר לא זכה לביטוח בריאות. מאז שנחקק החוק, נגבים דמי ביטוח בריאות ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתאם להכנסתו של התושב ומועברים לקופות החולים. סל השירותים קבוע בחוק, ובו רשימה של שירותים רפואיים, טכנולוגיות רפואיות ותרופות שעל כל אחת מהקופות לספק לחברים בה חינם או בעלות נמוכה. מימון שירותי הרפואה מועבר לקופת החולים בידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי.

"החוק הוא חוק מצוין, ולו היו מקיימים אותו כהלכתו, הייתה מערכת הבריאות שלנו בריאה והייתה אולי הטובה בעולם", אומר פרופ' הרט. "יש לנו רופאים, אחיות וכוחות פרה־רפואיים מצוינים. יש לנו הידע, הכישורים והיכולת לתת את שירותי הבריאות הטובים ביותר. הבעיה היא שמהיום הראשון לחקיקת החוק נשחק תקציב מערכת הבריאות. הממשלה חייבת לפעול מיידית, כדי לתכנן למספר שנים קדימה ולשפר את תקצוב מערכת הבריאות. החוק קובע סל בריאות שצריך להינתן לכל אזרחי מדינת ישראל, אבל את הסל הזה צריך לתקצב. כבר בחקיקת החוק שמנו לב באיגוד מנהלי בתי החולים שחסרים שני מיליארד שקלים לתקציב, כדי שהשירותים יינתנו כמו שכתוב בחוק. אפילו פנינו לשר הבריאות דאז, אפרים סנה, ולשר האוצר בייגה שוחט. הם אמרו שאכן חסר כסף, אבל המצב הכספי של מדינת ישראל קשה. מנכ"ל האוצר דוד ברודט הראה גרף ומצגת, שלפיהם ב־1997 יהיה מצב יותר טוב והחל מ־1998 יהיה אפילו יותר כסף. יצאנו מהישיבה הזאת בהרגשה שיש מודעות".

אלא שבסוף דצמבר 1996, במסגרת חוק ההסדרים, המדינה ביטלה בחטף את המס המקביל, כלומר, חלקם של המעסיקים ששילמו אחוז מסוים מהשכר של כל העובדים שלהם למערכת הבריאות. המס הזה היה באותה תקופה 40% מכל ההכנסות של מערכת הבריאות. "מאז המדינה כל שנה שוחקת את תקציב מערכת הבריאות בטענה שהקופות ובתי החולים צריכים להתייעל", ממשיך פרופ' הרט. "המצב היום הוא שאם אנחנו בודקים בכמה נשחקה מערכת הבריאות מאז חקיקת החוק ועד היום, אנחנו מוצאים שמדובר בסכום שבין 14.5 ל־15 מיליארד שקלים. זה מזעזע".

"בחוק ביטוח הבריאות יש סעיף מיוחד לגבי קופות החולים. מצד אחד, הן חייבות לקבל כל מבוטח. מצד שני, הן מחויבות לספק לכל מבוטח את סל הבריאות, אבל מצד שלישי אסור להן לחרוג מהתקציב. אם הן מקבלות פחות כסף וחסר להן כסף, הן עושות כל פעילות כדי לצמצם את ההוצאות שלהן. לכן, כדי לחסוך 100 שקלים על בדיקה, יש קופות שיהיו מוכנות לתת למבוטח לחכות חודשיים. יתרה מזאת, אם קופה חורגת בתקציב שלה, אפשר לבטל אותה, לפטר את ההנהלה שלה, למנות לה חשב מלווה ועוד סנקציות".

חלק מקופות החולים, שמצויות בגירעונות ענק, משקיעות כסף רב בפעילות בתחום השיווק. בשנת 2015, למשל, עמד הגירעון המצטבר של כלל קופות החולים על יותר מ־2.5 מיליארד שקלים. פרופ’ הרט, המכהן גם כנשיא איגוד מנהלי בתי החולים, מזכיר תופעה מטרידה נוספת. ב־15 השנים האחרונות קיימת מדיניות של הגדלת ההפרטה במערכת הבריאות מתוך מגמה להוזיל שירותים. “כתוצאה מהרצון הזה להפרטה במערכת הבריאות, מקפיאים פיתוח ובינוי מיטות אשפוז בבתי החולים הכלליים במערכת הציבורית.

מנגד, פותחים מיטות אשפוז פרטיות בבתי חולים פרטיים, נפתחים מכונים במעבדות פרטיות, שקופות החולים קונות מהם שירותים כי הם יותר זולים, מוקמים מרכזי רפואה פרטיים של רופאים שבהם מבצעים ניתוחים שלא מחייבים אשפוז, ואנחנו רואים גידול משמעותי בהוצאות עבור שירותים שלא נכללים בסל הבריאות, כמו פנייה לרופאים פרטיים. יש התרחבות של היקף הביטוחים המשלימים. כל תהליכי ההפרטה האלה במערכת הבריאות הם מאוד בעייתיים. הם גורמים לעלייה מיותרת בהוצאות הבריאות, כי בסך הכל יש יותר שירותים פרטיים שעולים יותר כסף, שעושים לפעמים יותר ממה שצריך, ויש פגיעה בשוויוניות ובאיכות השירות הציבורי".

הגירעונות אינם מאפשרים תחרות בין הקופות.

“באופן עקרוני, כל קופה יכולה לתת טיפולים נוספים מעל הסל, ובתנאי שיש לה כסף. מאחר שכולן בגירעון, לפי החוק הן לא רשאיות להציע טיפולים כאלה. זה עצוב מאוד. המערכת חולה בכך שאינה מתוקצבת. כללית ומכבי עתרו לבג"ץ נגד משרד האוצר על כך שאינו מתקצב נכון את סל הבריאות. הן זכו, ובג"ץ חייב את המדינה לתת לקופות החולים יותר כסף. המדינה לא ביצעה את מה שפסק בג"ץ ונתנה להן חלק לא מספיק ממה שהיו צריכות לקבל בכל מיני נימוקים".

“טעות של דורות"
האם מה שנותר זה לסמוך על מקורבים וטובות? עו”ד אמנון פיראן, מומחה לרשלנות רפואית, אומר שגם אם מישהו בקופת חולים מסוימת רוצה לתת שירות אקסטרה שלא נכלל בסל מלכתחילה לאחד החברים, הוא מנוע בגלל הגירעונות של הקופה. “לכן דוחפים את המבוטחים למצוא פתרונות באמצעות ביטוחים פרטיים”, אומר פיראן. “צריך לציין שהרפואה הקהילתית במדינת ישראל מצוינת, וגם רמת הרפואה בבתי החולים גבוהה מאוד. הבעיה היא הזמינות, כלומר, האפשרות לגשת לכל רופא ולכל בית חולים לפי בחירתו של החולה ובלוח הזמנים שמתאים לו. החוק מדבר על זמן סביר ומרחק סביר. רוב הישראלים מעוניינים ברופאים אחרים ממה שמציעות להם הקופות.

מכיוון שיש שירותים רבים שאינם בסל הבריאות, קופות החולים המציאו ‘שירותי בריאות נוספים’ – שב”ן, או בלשון העם, ‘הביטוח המשלים’. אם את שואלת אותי, זה בכלל לא המקום שלהן. זו טעות שנמשכת דורות. חלק מקופות החולים נהיו חברות ביטוח לניתוחים פרטיים. לאורך שנים הן ניצלו את המצב, כדי להעביר את הניתוחים מהמערכת הציבורית לפרטית, ותוך כדי כך נהנו מהכנסות שלא יועדו לכך בחוק. למה הן צריכות את זה? הרי כל התכלית של הקופה היא לתת שירות ציבורי ושוויוני, כמו שקובע החוק. לנושא הרפואה הפרטית יש חברות ביטוח. בנוסף, כשאתה פונה לרופא פרטי מחוץ להיצע שמאפשרת הקופה, כל הפניה שלו לבדיקות נוספות לא מכובדת לעתים על ידי הקופה בגלל השיקולים הכלכליים. זה מביא להוצאות נוספות פרטיות על חשבונו של המבוטח”.

כך, עקב בצד אגודל, נוצר מצב מתמשך של ניגוד אינטרסים מובהק. “מצד אחד, הקופות אמונות על אספקת השירות הרפואי למבוטחיהן ומחויבות לכך על פי חוק”, אומרת ד”ר נילי קרקו אייל, מנהלת הקליניקה לזכויות החולה בבית הספר למשפטים במכללה למינהל. “מצד שני, הן גוף שחייב להתנהל על פי כללים תקציביים. אסור להן להיכנס לגירעונות. הן צריכות להתנהל בסד כלכלי מאוד נוקשה עקב מדיניות ההרעבה, שדורשת מהן להתייעל עוד ועוד. כמובן שבד בבד יש רצון לשפר את הטיפול הרפואי, למשוך רופאים טובים, להתחרות בקופות אחרות. הניסיון לאזן בין האינטרסים נע בין רצון בתום לב ליצור את האיזון הזה לבין מקרים שאני עומדת תמהה עם פה פעור ואומרת לעצמי שבוודאי יש כאן אטימות, שכן חוץ מרצון לחסוך מעלויות אני לא רואה שיקול אחר.

גם היכולת של האזרח להבין אילו הטבות מספקת כל קופה ובאיזו מהן כדאי לו להיות – כנראה תיתקל בקשיים. “צריך לזכור שיש פה בעיה לא רק בקופות החולים, אלא גם באופן שבו מערכת הבריאות מתנהלת”, מוסיפה ד”ר קרקו אייל. “מה שמתווה את הזכויות שלנו לפרטי פרטים, מעבר לחוק, זו מערכת מאוד סבוכה של חוזרי מנכ”ל, פוליסות ביטוח, תקנות והנחיות פנימיות. המידע הוא מאוד מורכב, וקשה לשקול בצורה ברורה, כי יש שם נתונים שונים. יכול להיות שאהיה זכאית בקופה מסוימת ל־20 טיפולי פיזיותרפיה, שזה יותר ממה שקופה אחרת נותנת, אבל יש הגבלות אחרות, וההחזר שאקבל יוצא נמוך יותר”.

מה צריך לעשות מי שנתקל בסירוב של הקופה לבדיקה, שעל פי דעת מומחה היא הכרחית, כמו שקרה במאוחדת?

“ישנן ועדות חריגים, שהקימו הקופות על מנת לדון במקרים שבהם המבוטח מבקש מקופת החולים לממן תרופה או טיפול שאינם בסל. אך האם במרפאת האם שלו יידעו אותו שהוא יכול לפנות לוועדת חריגים? מדובר בוועדה שאפשר להגיע אליה ללא ייעוץ משפטי, עם מכתב. העניין הוא שכדי שבקשה לוועדה תתקבל, היא צריכה לעמוד במספר קריטריונים. הם מצויים בנוהל שנמצא במשרד הבריאות. הקליניקה שלי הגישה כבר כמה בקשות לוועדות חריגים, האחרונה לפני חודשיים, והיא השתרעה על פני שבעה עמודים. חשבתי שיש לה סיכוי לא מבוטל להתקבל, אך הבקשה נדחתה. שום בקשה שהגשנו לא התקבלה בוועדת חריגים. התחושה שלי היא שצריך פשוט לסמן ‘וי’ כדי להגיע לתחנה הבאה, בית דין לעבודה, ולטעון שהחלטת הוועדה הייתה לא סבירה”.

לא מודעים לזכויות

משנת 1996, כשהייתה בת 26, סבלה א' מירידה מתמשכת בראייה והתלוננה על כך בפני רופאי הקופה שבה היא מבוטחת. פעמיים הגיעה לאשפוזים בבתי החולים, וההפרעות הלכו והחמירו. אל אלו הצטרפו גם חוסר שיווי משקל, חוסר ריכוז ורדימות. בשלב מסוים החליטה קופת החולים של א' להפסיק את המעקב הנוירולוגי והחליטה להפנות את הבירור לכיוון הגנטי. בשנת 2004 ציין רופאה בתיקה הרפואי: "נראית מודאגת ומתוסכלת. היא דורשת MRI".

לאחר שמהרופא הזה לא צמחה הישועה והוא התעקש לשלוח אותה לבדיקת ראייה אצל רופא עיניים, שהיא בדיקה זולה יותר, פנתה א' לרופאה נוירולוגית אחרת, שהטיסה אותה ל־MRI. "לדבריה, קיימת תלונה ישנה על ירידה בראייה. ממשיכה להיות מודאגת ורוצה MRI כדי להיות רגועה, לא מוכנה להתייחס לדברי הרופא שהסביר לה על הנושא התורשתי", כתבה הרופאה. האבחנה שהגיעה זמן קצר אחר כך: טרשת נפוצה בשלבים מתקדמים ביותר.

“במקרה של א’ היה אפשר למנוע פה שנים של הידרדרות ושל התקפים, אם היו מבצעים את בדיקות ההדמיה הנכונות בשנים הראשונות”, אומר עו”ד איתן פלג, מומחה ברשלנות רפואית. “בית המשפט הכיר ברשלנות של קופת החולים, בעיקר בשנים 2002־2006, וגזר עליה לפצותה”.

דוגמה נוספת היא של ר' בן ה־16, שסבל מאז שנולד מעיוותים בשלד. רק בשנת 2015, כשהגיע אל עו”ד פלג כדי להסדיר את נושא גמלת ילד נכה מול ביטוח לאומי, חלה תפנית. פלג הפנה את הוריו למחלקה האורתופדית במרכז סוראסקי. האבחנה הייתה תסמונת ספרנגל. "דנתי על המקרה עם עמיתי", כתב הרופא במרכז. "לאחר בדיקת המטופל, בדיקת ההדמיה ולאור צילומי עמוד השדרה לא ניתן בשלב זה לבצע תיקון של העיוות. מקובל לתקן בגילי 3־6 שנים. ככל שמתעכבים בטיפול, סיכויי ההצלחה קטנים ופוטנציאל הסיבוכים גדל. ידוע שטיפול מוקדם משפר מאוד את תנועה הגפה העליונה".

"במשך למעלה מעשור, בביקורים רבים וחוזרים אצל מספר רופאים, מוזכרת רק הדפורמציה באגודל ותפקוד כף היד, וקיימת התעלמות מוזרה מהעיוות הניכר בשכמה ובכתף מימין", כתב מומחה מטעמו של עו"ד פלג, כשהמקרה הגיע לבית משפט מחוזי בנצרת. "מדי פעם מוזכרת הדפורמציה בכתף כעיוות מולד או שיש צורך בייעוץ גנטי, אך אין דיווח שנעשה דיון מעמיק בטיב הדפורמציה או באפשרויות טיפוליות, לרבות תיקון ניתוחי".

פרופ’ הרט, האם בית הדין לעבודה הוא המוצא האחרון? והאם עמידה מול סוללת עורכי דין שמועסקת על חשבון המבוטחים היא לא מצב של הפסד בטוח?

“לקופות החולים יש יותר אמצעים לשכור את עורכי הדין הכי טובים על חשבון ההוצאות שלהן לעומת אדם פרטי. מניסיוני, כל חבר קופה שלא מקבל מהקופה את מה שמגיע לו רשאי לפנות לבית הדין לעבודה. בדרך כלל בתי הדין לעבודה מאוד מתחשבים בחולה. אנשים לא יודעים שיש להם זכות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לפנות לבית הדין לעבודה, וכדאי שידעו”.

"זה השלב הטוב", אומר עו"ד איתן פלג. "אלי מגיעים אנשים שכבר נפגעו כתוצאה ממחדל או מטיפול לא נכון, אחרי שלא בוצעו בדיקות, לא בוצע מעקב נכון או לא ניתן הטיפול הנדרש - וכבר נגרם נזק. יש הרבה מידע שאנשים לא יודעים, ואחריותה של קופת החולים לעדכן אותם. יש, למשל, הנחיה ברורה בחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, שבאחריותה של הקופה לערוך בדיקות תקופתיות למטופל שנמצא בסיכון מיוחד לחלות בסרטן העור. לא כל הקופות עושות את זה. אנשים הלכו לעולמם בגלל זה. מי שרוצה בריאות טובה צריך ביטוחים פרטיים טובים, אחרת קשה מאוד לקבל מענה. חלק מקופות החולים חוסכות על חשבון הבריאות שלהם".

תגובות

משירותי בריאות כללית נמסר בתגובה: "הדברים אינם עולים בקנה אחד עם המציאות, ולמרות המצב הכלכלי הקשה של מערכת הבריאות והיעדר תקצוב הולם מצד המדינה, הפרסומים האחרונים ממקמים את מערכת הבריאות בישראל בעשירייה הראשונה בעולם. כמו כן, תוכנית המדדים הלאומית נותנת משוב גבוה מאוד לביצועים ולהישגים של כל קופות החולים. אנו נמשיך להעניק שירות רפואי איכותי לכלל מטופלינו ולפתח שירותים ופלטפורמות דיגיטליות חדשניות לטובת בריאות מטופלינו".

ממכבי שירותי בריאות נמסר בתגובה: "המדינה מדרדרת את מערכת הבריאות. רבות מהטענות המועלות בכתבה לא קשורות למכבי, והתמונה המוצגת לקורא היא חלקית ושגויה".

מלאומית שירותי בריאות נמסר בתגובה: "לאומית שירותי בריאות סיימה את שנת 2016 באיזון תקציבי כמו בכל העשור האחרון, ובמקביל היא ממשיכה לשפר ולהשקיע מדי שנה בזמינות התורים. השנה משקיעה הקופה עשרות מיליוני שקל לצמצום תורים לרפואה היועצת בקהילה ופיתחנו והפעלנו מערכת להתכתבות עם רופא. באמצעות התיק הרפואי האישי ובשילוב עם חתימה דיגיטלית למרשמים המטופל למעשה יכול לקבל שירות מלא בלי להגיע למרפאה, והתוצאות אכן נראות בשטח: תוכנית 'עושים חשבון' בערוץ 10 קבעה כי לאומית הנה הקופה המובילה בזמינות התורים בפריפריה. זמינות רופא הילדים בלאומית הנה יום אחד בלבד וזמינות רופא המשפחה היא עד 48 שעות, כאשר מקרים דחופים מטופלים במיידי. ברפואה היועצת זמינות התורים משתנה מתחום לתחום ובהתאם לאזורים השונים ולמצאי הרופאים העובדים במקום. יש לציין כי קופות החולים מקבלות ציונים לשבח, הן מאזרחי מדינת ישראל והן מארגון ה־OECD , והן מחוקרים בעלי שם עולמי. לאומית שירותי בריאות תמשיך ותשקיע משאבים רבים לקיצור זמני התורים בקופה".

בקופת החולים מאוחדת בחרו לא להגיב.