זכאות לקצבאות בביטוח לאומי: האם אתם עומדים בתנאים?

המוסד לביטוח לאומי הוא גוף שפועל מכוח חוק הביטוח הלאומי ופועל כמוסד ביטוחי הגובה מהמבוטחים תשלום שוטף בשגרה ומשלם להם תגמולים לפי הצורך. בשונה מחוזי ביטוח שמבוטחים כורתים עם חברות ביטוח פרטיות, הפרמיה לביטוח הלאומי אינה משולמת לפי רמת הסיכון של המבוטח אלא לפי הכנסתו וגילו.

הביטוח הלאומי נחשב לביטוח חובה עבור כל תושב בישראל, מלבד אלו הפטורים מתשלום על פי חוק. תשלום הפרמיה מתחלק בין העובד ובין המעסיק כאשר גם אנשים שאינם עובדים מחויבים לשלם דמי ביטוח לאומי. גמלאות המוסד לביטוח לאומי נחלקות לארבעה סוגים עיקריים. סוג אחד הוא גמלאות ארוכות מועד אשר ניתנות למבוטחים שאיבדו את היכולת להתפרנס בעצמם כגון קצבת זקנה, קצבת נכות כללית וקצבת שאירים.

סוג נוסף של תגמולים שמעניק המוסד לביטוח לאומי הוא גמלאות מחליפות שכר עבור מבוטחים שאינם יכולים לעבוד באופן זמני. במסגרת זו כלולים בין היתר דמי אבטלה, דמי לידה וקצבאות בגין פגיעה בעבודה. נוסף על כך, המוסד לביטוח לאומי מעניק לזכאים קצבת הבטחת הכנסה והשלמת הכנסה כדי להבטיח להם רמת חיים מינימלית. יתרה מזאת, הביטוח הלאומי מעניק באופן גורף קצבאות ילדים לכל אדם שיש בחסותו ילדים עד גיל 18.

קצבת נכות כללית - מהם תנאי הזכאות?
קצבת נכות כללית היא קצבה שמשולמת לאדם שעקב נכותו נפגע כושרו להשתכר ב-50% לכל הפחות. כדי שמבוטח יהיה זכאי לקבל קצבת נכות כללית הוא נדרש לעמוד במספר תנאים מצטברים. במסגרת בחינת הזכאות, המוסד לביטוח לאומי ייבחן את גילו של המבוטח כאשר רק מבוטח מעל גיל 18 ועד לגיל פרישה יהיה זכאי להגיש תביעה לקצבת נכות כללית.

לאחר הגשת התביעה לקצבה, המבוטח יזומן להיבדק בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי לצורך קביעת שיעור הנכות הרפואית שלו. כדי לעמוד בתנאי הזכאות לקבלת הקצבה, המבוטח צריך שהוועדה הרפואית תקבע לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או 40% לפחות אם נקבעו לו מספר ליקויים שונים ועבור אחד מהם נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.

לאחר הבדיקה הרפואית בפני הוועדה, הביטוח הלאומי ייבחן כיצד ובאיזה אופן הליקויים שמהם המבוטח סובל, משפיעים על יכולתו להשתכר ולעבוד. כדי לעמוד בתנאי הזכאות בהקשר הזה, הביטוח הלאומי צריך לקבוע כי המבוטח איבד לכל הפחות 50% מהיכולת לעבוד ולהשתכר.

נוסף על כך ייבחנו הכנסותיו של המבוטח בהתאם לחומרת הליקויים הרפואיים שנקבעו לו. במקרה שהמבוטח עונה על כל תנאי הזכאות, סכום קצבת הנכות החודשית יחושב בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה לו. יש לציין כי המבוטח זכאי לקבל תוספות לקצבת הנכות עבור ילדים ועבור בן או בת זוג. 

קצבת ניידות
תשלום גמלת ניידות מאפשר למבוטח לקבל שורה של הטבות שניתנות לאנשים שמוגדרים כ"מוגבלים בניידות". הזכאות לגמלה מתקיימת בכפוף להיותו של המבוטח תושב ישראל ששוהה בישראל וגילו בין 3 שנים ועד ל-67 שנים. תנאי נוסף לקבלת הגמלה הוא כי המבוטח עמד בפני ועדה רפואית של משרד הבריאות אשר קבעה לו 40% מוגבלות בניידות לצמיתות לכל הפחות בשל ליקויים ברגליו כאשר יש לו רישיון נהיגה תקף. תנאי מחייב ביחס למבוטח שאין לו רישיון נהיגה תקף וקיים מורשה נהיגה שמסיע אותו הוא כי הוועדה קבעה לו 60% מוגבלות בניידות. 

מענק נכות וקצבת נכות לנפגעי עבודה
מטרתו של ביטוח נפגעי עבודה היא לסייע למבוטחים שנפגעו בעבודה ולהעניק להם פיצוי בגין אובדן הכנסה בתקופה שלאחר הפגיעה אשר במהלכה הם נעשו בלתי כשירים לעבוד. מבוטח שנפגע במסגרת עבודתו זכאי לקבל דמי פגיעה לתקופה של שלושה חודשים לכל היותר לאחר שהתקבלה תביעתו לדמי פגיעה.

במקרה שהעובד קיבל דמי פגיעה ונותר עם נכות בעקבות הפגיעה, לאחר הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ועמידה בפני ועדה רפואית, הוא יהיה זכאי לקבל מענק נכות או קצבת נכות מעבודה בהתאם לדרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו. יודגש כי את התביעה לדמי פגיעה העובד מחויב להגיש תוך 12 חודשים ממועד התאונה. הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה או לקביעת דרגת נכות מעבודה באיחור עלולה לפגוע בזכאותו של הנפגע לקבל דמי פגיעה ואף לפגוע בסכום גמלת הנכות שיקבל במקרה שייקבעו לו אחוזי נכות על ידי הוועדה הרפואית כאמור.

קצבת שאירים
תפקידה של קצבת השאירים הוא להבטיח אמצעי קיום לשאירים המוגדרים כאלמן, אלמנה ויתום של תושב ישראל שנפטר. הקצבה משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי במצב שבו הנפטר הותיר אחריו שאירים ובכפוף לקיומם של שלושה תנאים. התנאי הראשון הוא כי הנפטר היה תושב ישראל, התנאי השני הוא כי הוא השלים תקופת אכשרה וכי דמי הביטוח שולמו לפי החוק. יש לציין כי במקרים שבהם הנפטר פיגר בתשלומי דמי הביטוח הלאומי, שאיריו עלולים להפסיד את הקצבה או לקבל קצבה מופחתת. את התביעה לקצבת שאירים יש להגיש לא יאוחר מ-12 חודשים ממועד הפטירה.

קצבת זקנה 
כדי שמבוטח יהיה זכאי לקבל קצבת זקנה עליו לעמוד במספר תנאים בסיסיים. ראשית, גברים ונשים שעומדים במבחן הכנסות עשויים לקבל קצבת זקנה עם הגיעם לגיל פרישה מעבודה- 67 לגברים ו-62 לנשים. מבוטחים שאינם עומדים במבחן ההכנסות יהיו זכאים לקבל קצבת זקנה בכל מקרה עם הגיעם לגיל 70. תנאי נוסף הוא כי המבוטח שילם או ששולמו עבורו דמי ביטוח לאומי בהתאם לחוק. קבלת הקצבה כפופה גם לעמידה בתקופת אכשרה המחושבת באופן שונה עבור גברים ועבור נשים כאשר ביחס לנשים התקופה מחושבת בהתאם למצבן התעסוקתי והמשפחתי. 

קצבת סיעוד 
לצורך קבלת קצבת סיעוד, המבוטח צריך לעמוד במבחן הכנסות, להיות תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה, מתגורר בקהילה, כלומר, בביתו או בדיור מוגן. תנאי נוסף לקבלת הקצבה הוא שהמבוטח לא מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, קצבת שירותים מיוחדים, גמלה לטיפול אישי או להשגחה ממשרד האוצר או הטבה ממשרד הביטחון שנחשבת לכפל גמלה עם גמלת סיעוד. עוד תנאי לזכאות הוא כי המבוטח זקוק לסיוע ולהשגחה, כאשר קביעה בעניין זה נעשית בהתאם לתוצאותיו של מבחן תלות שעורך המוסד לביטוח לאומי למבוטח.

ביטוח אימהות בחוק הביטוח הלאומי
ביטוח אימהות נועד להבטיח לאם היולדת וליילוד תנאים בסיסיים לאחר הלידה ולפצות יולדת על אובדן ההכנסה שנגרם לה בשל ההיריון והלידה. במסגרת זו המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלה לשמירת היריון לעובדת שנאלצה להיעדר מהעבודה בשל שמירת היריון למשך 30 יום לפחות. קבלת הגמלה מותנית בהיותה של המבוטחת תושבת ישראל ששילמה דמי ביטוח לאומי עבור שישה מתוך 14 החודשים שקדמו ליום שבו הפסיקה את עבודתה בעקבות שמירת ההיריון ובמסירת אישור מרופא נשים מומחה על שמירת ההיריון לתקופה של 30 ימים רצופים לכל הפחות. 

אישה שילדה זכאית לקבל מענק לידה מהמוסד לביטוח לאומי ודמי לידה המהווים תשלום עבור תקופת חופשת הלידה. תשלום דמי הלידה מותנה בתקופת אכשרה שצברה המבוטחת כעובדת שכירה או עצמאית ונועד לפצותה עבור התקופה שבה נגרם לה אובדן הכנסה לאחר הלידה.

ייעוץ משפטי מקצועי יסייע לכם במימוש הזכויות במוסד לביטוח לאומי
חשוב להבהיר כי בכל מקרה של הגשת תביעה לתשלום קצבה למוסד לביטוח לאומי מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה שעוסק בתחום הביטוח הלאומי כדי שיסייע למבוטח להבין את זכויותיו ואת ההליך הדרוש לצורך מיצוי מיטבי של הזכויות. עורך הדין יבחן את נסיבותיו של המבוטח, יסייע לו במילוי הטפסים הנדרשים ובהגשת התביעה, ובמקרה הצורך ייצג אותו בפני הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

ייעוץ משפטי מקצועי בתביעות מול חברות ביטוח וקרנות פנסיה
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה גם ובאופן אינטנסיבי בתביעות אובדן כושר עבודה ובעניינים הקשורים בעיקר לדיני ביטוח לאומי, דיני ביטוח, דיני נזיקין, דיני עבודה. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. משרדנו מעניק גם ליווי וייצוג בוועדות רפואיות של ביטוח לאומי ומס הכנסה. משרדנו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, פנה עוד היום למשרדנו, ונשתדל ב"ה לסייע לך. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לתביעות מביטוח לאומי LawGuide.