במצב של פגיעה ביכולת לעבוד ולהתפרנס בעקבות פציעה או בשל מצב בריאותי, ניתן להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ובמקביל להגיש תביעת פיצויים מכוח פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה.
פגיעה במצב הבריאותי כתוצאה מתאונה או ממחלה עלולה להוביל להשבתת הנפגע, ולגרום לכך שלא יוכל להמשיך לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו. מצב זה מכונה אובדן כושר עבודה, כאשר בהתאם לחומרת הפגיעה שלילת היכולת לעבוד יכולה להיות חלקית או מלאה, זמנית או קבועה.
1. ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת המוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל אזרחי המדינה בביטוח אובדן כושר עבודה כאשר הכיסוי הביטוחי ניתן בפועל באמצעות מחלקת נפגעי עבודה, מחלקת נפגעי תאונות ומחלקת נכות כללית. נפגעי תאונות עבודה יקבלו תגמולים עקב אובדן כושר עבודה אשר נגרם בשל תאונה שאירעה להם במהלך העבודה או בעקבות עיסוקם המקצועי.
עובד שנגרם לו אובדן כושר עבודה מכיוון שנפגע בתאונת דרכים או בתאונה יזכה בפיצוי למשך שלושה חודשים או 90 יום מקרות התאונה. נפגעים שניזוקו באופן שלא מאפשר להם לשוב לעבודה לאחר 90 יום צריכים לפנות למחלקת נכות כללית.
קצבת נכות כללית ניתנת לאדם שכושר עבודתו נפגע לצמיתות, או שכושר העבודה שלו פחת ב-50% לפחות. יש לציין כי קצבת הנכות הניתנת על ידי ביטוח לאומי ניתנת באופן שוויוני לכלל המבוטחים לפי שיעור הנכות הרפואית שנקבעה להם, ובהתאם לירידה בכושר ההשתכרות שלהם.
רוצים לדעת עוד על אובדן כושר עבודה? לחץ/י כאן
2. ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת פוליסות ביטוח פרטיות
לעובדים רבים יש כיסוי ביטוחי נוסף מכוחה של פוליסת ביטוח אישית בחברות הביטוח הפרטיות. במקרים רבים ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן במסגרת העבודה כחלק מתנאי העסקתו של העובד.
בשונה מהכיסוי שניתן על ידי הביטוח הלאומי, חברות הביטוח הפרטיות מעניקות כיסוי במקרים של אובדן כושר עבודה לעסוק במקצוע התואם את העיסוק הקודם של המבוטח, כפי שהצהיר בטופס רכישת הפוליסה.
בתקופת אובדן כושר העבודה המבוטח אינו נדרש לשלם את תשלומי הפרמיה. נוסף על כך, קבלת התשלומים מחברת הביטוח הפרטית לא מבטלת את קבלת התשלומים מהביטוח הלאומי.
כמו כן, סכום התשלום שניתן על ידי חברות הביטוח הפרטיות יכול להגיע ל-75% לפחות משכרו הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה, כך שהוא יכול להמשיך לחיות לפי רמת החיים שאליה הוא רגיל.
3. אובדן כושר עבודה חלקי או מלא
כאשר נקבע אובדן כושר עבודה, הוא יכול להיות חלקי או מלא, תלוי במידת הפגיעה. מבחינת חברות הביטוח אובדן כושר עבודה מלא נקבע כאשר מצבו של הנפגע אינו מאפשר לו להמשיך לעבוד, ויכולת ההשתכרות שלו נפגעת בשיעור של 75% לכל הפחות, באופן זמני או לצמיתות.
אובדן כושר עבודה חלקי נקבע כאשר הנפגע אינו יכול עוד להמשיך לעסוק בעבודה שבה עסק לפני הפגיעה, ובעקבות זאת יכולת ההשתכרות שלו נפגעה בשיעור של יותר מ-25% אך פחות מ-75%.
להגדרת אובדן כושר העבודה כמלא או כחלקי ישנה השפעה של ממש על הזכאות לפיצוי בהתאם לתנאיה של פוליסת הביטוח. בעוד פוליסות מסוימות מכסות אך ורק אובדן כושר עבודה מלא, אחרות מכסות גם אובדן כושר עבודה חלקי. לפיכך, חשוב מאוד לקרוא את תנאי הפוליסה בעיון רב לפני החתימה על מסמכי הביטוח.
4. קבלת תגמולים מחברת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי
מבחינת פוליסות הביטוח הפרטיות, כדי לקבל כיסוי גם במקרה של אובדן כושר חלקי, יש לרכוש פוליסת ביטוח המיועדת למצב זה, נוסף על פוליסת אובדן כושר עבודה מלא. רק כך ניתן יהיה לקבל פיצויים אם ייקבע ששיעור הפגיעה בכושר ההשתכרות נמוך מ-75%.
חשוב לציין כי במצב של אובדן כושר עבודה אין כל מניעה להגיש במקביל תביעה נגד הביטוח הלאומי ונגד חברת הביטוח הפרטית. מדובר בתביעות נפרדות זו מזו כאשר חברת הביטוח הפרטית אינה כפופה לקביעותיהן של ועדות הביטוח הלאומי באשר לאחוזי הנכות הרפואית ולדרגת אי הכושר.
תהליך מימוש הזכויות הוא מורכב, סבוך ומלווה בלא מעט ביורוקרטיה. לפיכך חשוב לקבל ייעוץ וליווי משפטי מקצועי שיכול לסייע רבות בהשגת מלוא הפיצויים ובהתנהלות המתישה מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח הלאומי ומקום העבודה.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לאובדן כושר עבודה LawGuide.