תביעות ביטוח: דגשים חשובים בהגשת תביעה לגמלת סיעוד

כאשר אדם נמצא במצב סיעודי, הוא רשאי להגיש תביעת סיעוד לשני גורמים: האחד הוא המוסד לביטוח לאומי, ממנו יוכל לקבל גמלת סיעוד והשני הוא חברת הביטוח, זאת במידה שרכש ביטוח סיעודי פרטי. לתביעות אלו חשיבות כלכלית עצומה עבור החולה הסיעודי, משום שאלו יממנו את הוצאותיו הרפואיות בתקופה זו ויאפשרו לו קיום בכבוד. בכתבה זו נתמקד בכמה דגשים שכדאי לדעת בכל הנוגע להגשת תביעת סיעוד לחברות הביטוח. 

מהו ביטוח סיעודי?
כולנו מבוטחים בביטוח סיעודי באמצעות המוסד לביטוח לאומי, כאשר נוסף על כך ישנה אפשרות גם לרכוש ביטוח סיעודי פרטי מאחת מחברות הביטוח. מטרתו של זה היא להבטיח כי ביום מן הימים, ככל ונגיע למצב סיעודי, יהיה באפשרותנו לממן את הטיפול הרפואי הדרוש לנו. את גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי, כמו גם את תגמולי הביטוח במסגרת ביטוח סיעודי, ניתן לקבל בגין מגבלות פיזיות (על פי מבחן ה-ADL)  או במצב של תשישות נפש. בכל שנה אחוזים ניכרים מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות, ולעיתים קרובות הסיבה לכך היא התנהלות לא נכונה של המבוטח. להלן מספר כללים שיש להקפיד עליהם על מנת למנוע את דחיית התביעה.

אל תתמודדו עם זה לבד
הטעות הבסיסית של מבוטחים רבים, היא לנסות ולהגיש תביעות סיעוד לבדם, באופן עצמאי, ללא סיוע של עורך דין העוסק בתחום. מדוע לא נכון לעשות כך? חברת הביטוח לא פותחת את שעריה לרווחה למבוטח המגיש לה תביעה, אלא ההפך הוא הנכון. 

לפניה ישירה אל עורך דין אהוד פאי, לחץ/י כאן

כגוף בעל אינטרס כלכלי היא משקיעה מאמצים רבים כדי לסתור את טענותיו של החולה הסיעודי בדבר מצבו וכך לדחות את התביעה. למשל, על ידי הצגת חוות דעת מומחה מטעמה הסותרת את זו שהגיש לה המבוטח, טענות בדבר הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח השוללת קבלת התגמולים וכיו"ב. מטבע הדברים לחולה הסיעודי אין את הידע והכלים להתמודד מול גוף שכזה לבדו, והוא זקוק אפוא לייצוג משפטי מקצועי אשר יוכל לעמוד איתן מול כל טענה של חברת הביטוח, להשיב בטענות נגד ולדאוג כי המבוטח יקבל את אשר הוא זכאי לו. 

חשיבות התיעוד הרפואי בהוכחת קשיים תפקודיים
קבלת תגמולי הביטוח תלויה בכך כי המבוטח יוכיח כי הנו חולה סיעודי. פירוש הדבר כי עליו להראות את קשייו התפקודיים, יהיו הם פיזיים או קוגניטיביים (תשישות נפש). לא אחת קורה כי המבוטח ממקד את מאמציו בניסיון להוכיח את מחלתו ואינו שם דגש על הקושי התפקודי. מצב זה יכול להביא לדחייתה של התביעה, שכן פוליסת הביטוח הסיעודי מעניקה למבוטח פיצוי בגין מצבו התפקודי ולא בגין מחלותיו, רבות או קשות ככל שיהיו. על כן, המסמכים הרפואיים המוגשים עם התביעה צריכים לפרט באופן ספציפי ובהרחבה מהם הקשיים התפקודיים של המבוטח. 

התנהגו כרגיל מול נציג חברת הביטוח
זמן מה לאחר הגשת תביעה לגמלת סיעוד לחברת הביטוח, יגיע לביתו של המבוטח נציג מטעמה של חברת הביטוח שהוא בדרך כלל רופא או אח. מטרתו היא לבחון האם המבוטח אכן במצב סיעודי או אם לאו, כאשר יהיה נכון לומר שתפקידו הוא לנסות ולמצוא סתירות בין המסמכים הרפואיים שהגיש המבוטח לבין תפקודו בפועל בביתו. 

במקרים רבים, החולה הסיעודי מתבייש במגבלותיו ומנסה אפוא להוכיח לנציג חברת הביטוח כי הוא דווקא מסוגל לבצע פעולות שונות אף על פי שהוא מתקשה בהן מאוד. אולם הוא עושה כן מבלי להבין כי התנהגות זו יכולה למעשה להוביל לדחיית התביעה. לכן חשוב מאוד כי המבוטח יתנהל כרגיל מול הנציג, על מנת שזה יקבל תמונת מצב אמיתית ומלאה בדבר מצבו התפקודי. ככל שזה יסטה מהתנהלותו הרגילה בזמן שגרה וינסה לעשות מאמץ חריג, הוא פוגע בסיכויי התביעה.