לצורך קביעת אחוזי נכותו הרפואית של מבוטח שהגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה או תביעת נכות כללית, המוסד לביטוח לאומי משתמש בוועדות רפואיות שמוסמכות לערוך למבוטחים בדיקה רפואית קלינית במקרי הצורך ולקבוע את דרגת נכותם. על פי רוב, הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי מורכבת ממזכיר ועדה ומרופא מומחה או מספר מומחים בתחום הרפואי הרלבנטי לפגיעתו של המבוטח דוגמת כירורג, אורתופד, נוירולוג, קרדיולוג ועוד.

נוסף על הרופא/ים בוועדה, יושב בחדר הוועדה גם מזכיר ועדה שתפקידו להכין את פרוטוקול הוועדה וליידע את המבוטח אודות זכויותיו, ואילו תפקידם של הרופאים הוא לערוך למבוטח בדיקה קלינית לפי הצורך ולהעריך את דרגת נכותו לפי ספר המבחנים של הביטוח הלאומי, הכולל את הקריטריונים לקביעת דרגות נכות שונות. בהיבט הטכני יש לציין כי המבוטח מחויב להגיע לוועדה במועד, במקום ובשעה שנקבעו לו על ידי המוסד לביטוח לאומי. במקרה שאין באפשרותו של המבוטח להגיע לוועדה במועד שנקבע לו, הוא נדרש להודיע על כך מראש בכתב למוסד לביטוח לאומי כאשר אי התייצבות לוועדה בהיעדר הודעה מוקדמת עלולה לחייב את המבוטח בתשלום קנס. 

לפניה ישירה אל עורך דין רונן אבניאל, לחץ/י כאן

הוועדה הרפואית - איך היא מתנהלת הלכה למעשה?
בעת שהמבוטח נכנס לחדר הוועדה, מזכיר הוועדה מציג את חברי הוועדה לפי שמם ותוארם. אחרי שהמבוטח העביר למזכיר הוועדה תעודת זהות לצורך אימות זהותו, הוא יתבקש לפרט בפני הוועדה את הליקויים והמחלות שמהן הוא סובל. בהקשר זה חשוב להקפיד כי המבוטח יפרט ככל האפשר את כל הליקויים והמחלות שמהם הוא סובל ואת קשיי התפקוד שהוא חווה בחיי היום יום. אם המבוטח מחזיק במסמכים רפואיים ותוצאות בדיקות עדכניות שלא נמצאים בידי הוועדה, הוא רשאי להגישם לעיונם של הגורמים המקצועיים ולתיוק בתיק. אם יש צורך בכך, הרופא יערוך למבוטח בדיקה קלינית רפואית.

במקרה שבו המבוטח הגיש את תביעתו לנכות כללית או לקביעת דרגת נכות מעבודה והוא סובל ממספר ליקויים או מחלות מסוגים שונים, ישנה אפשרות שייערכו לו מספר בדיקות רפואיות על ידי מספר מומחים רפואיים שונים במסגרת אותה ועדה. לחילופין, ייתכן והמבוטח יזומן למספר ועדות רפואיות נפרדות לצורך קביעת דרגת נכותו המשוקללת. כאשר המבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים, הוועדות הרפואיות עשויות לקבוע לו אחוזי נכות עבור כל ליקוי או מחלה בנפרד. 

חישוב אחוזי נכות רפואית משוקללת
במצב שבו נקבעו למבוטח מספר סעיפי ליקוי בגין מספר מחלות או ליקויים, חישוב דרגת נכותו המשוקללת תיעשה באופן הבא: סעיף הליקוי שמיוחסים לו אחוזי הנכות הגבוהים ביותר יחושב במלואו ולאחר מכן אחוזי הנכות המיוחסים לסעיף הליקוי השני יחושבו מתוך האחוזים שנותרו לאחר הפחתת אחוזי הנכות המיוחסים לסעיף הליקוי הראשי וכן הלאה. על כן, דרגת הנכות הסופית תיקבע לפי סכום הנכויות שהתקבלו באמצעות החישוב כאמור. 

דוגמה למקרה שבו מתעורר צורך לחשב את נכותו הרפואית המשוקללת של המבוטח ניתן לראות לדוגמה במקרה של גבר שסובל מליקוי אורטופדי בעמוד השדרה המותני שבגינו נקבעה לו נכות בשיעור של 50% ונוסף על כך הוא סובל גם מבעיית שמיעה שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 30%.

במקרה כזה, לצורך קביעת דרגת הנכות הרפואית המשוקללת יש צורך לבצע את החישוב הבא: הליקוי ששיעורו הוא הגבוה ביותר בין הליקויים- 50% יחושב במלואו בתוספת 30% מתוך 50% שנותרו לאחר ניכוי אחוזי הנכות האורטופדית, כלומר 15%. לפיכך, דרגת נכותו המשוקללת של המבוטח תהיה סכום שתי הנכויות לפי החישוב הבא 50% + 15%= 65%.

חשוב לציין כי דרגת הנכות של המבוטח לא נקבעת לפי ראות עיניו של הרופא היושב בוועדה, אלא בהסתמכות על ספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי. בספר המבחנים מפורטים מגוון של ליקויים רפואיים ומחלות שעבור כל אחד מהם נקבעו אחוזי נכות מתאימים. על כן, תפקידו של הרופא היושב בוועדה מורכב ממספר שלבים. בשלב הראשון הרופא ייקבע מהם הליקויים והמחלות שמהם סובל המבוטח ואת דרגת חומרתם.

קביעת נכות רפואית על ידי רופא היושב בוועדה 
בשלב השני, לאחר שהרופא העריך את מצבו הרפואי של המבוטח, הוא צריך להתאים בין המחלות והליקויים שנמצאים בספר המבחנים ובין מצבו הרפואי של המבוטח וזאת תוך קביעת אחוזי נכות מתאימים. במסגרת הקביעה ביחס לדרגת נכותו של המבוטח, הרופא מחליט גם האם אחוזי הנכות שקבע הם לצמיתות או שמדובר בדרגת נכות זמנית המחייבת עריכת וועדה רפואית נוספת עם תום התקופה שלגביה נקבעה הנכות הזמנית/ הנכויות הזמניות.

לאחר שהוועדה הגיעה להחלטה, היא מועברת לתיק האישי של המבוטח, אשר בחלוף חודש יקבל את ההחלטה בעניינו בצירוף פרוטוקול הוועדה לכתובתו הרשומה במשרד הפנים.

ייצוג משפטי של עורך דין בוועדה רפואית
רבים מהמבוטחים אינם מודעים לכך שהם זכאים להתייצב לוועדה הרפואית עם עורך דין שייצג אותם בפניה. במסגרת השירות המשפטי שמספק עורך הדין למבוטח הוא רשאי לטעון טענות בשמו בפני הוועדה, להשיב על שאלות בשמו, להגיש מסמכים בשמו ולבצע כל פעולה אחרת בשם המבוטח שאותו הוא מייצג.

קבלת ליווי משפטי מעורך דין מקצועי אשר עוסק בייצוג מבוטחים בפני המוסד לביטוח לאומי עשויה לסייע למבוטח העומד בפני הוועדה בכל הקשור בארגון ובסידור החומר הרפואי בעניינו לפי סדר כרונולוגי וסדר חשיבות וזאת עוד טרם ההופעה בוועדה. כדי להביא למיצוי מיטבי של זכויות המבוטח במהלך הוועדה, עורך דין מנוסה ומיומן יידע איך להציג את טענותיו באופן בהיר וברור בפני הוועדה, תוך הדגשת השפעת המצב הרפואי של המבוטח על תפקודו היום יומי בבית ובעבודה.

האם ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית?
חשוב לציין כי החלטת ועדה רפואית מדרג ראשון של הביטוח הלאומי היא אינה ה"מילה האחרונה" ביחס לקביעת דרגת נכותו של המבוטח. זאת מכיוון שהמבוטח רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה בכתב תוך תקופה של 60 יום ממועד קבלת ההחלטה. אם המבוטח יחליט להגיש ערר, הוא יזומן לוועדה רפואית לעררים שבה יושבים שניים או שלושה רופאים מומחים. החלטת הוועדה לעררים היא סופית והמבוטח רשאי לערער עליה בפני בית הדין לעבודה אך ורק בשאלות הקשורות לחוק.

לצורך מיצוי מיטבי של הזכויות במוסד לביטוח לאומי רצוי להסתייע בשירותיו של עורך דין מקצועי ומנוסה בתחום מיצוי הזכויות בביטוח לאומי ובייצוג מבוטחים בוועדות רפואיות. ייצוג משפטי מקצועי בפני הוועדה עשוי לסייע לכם להציג את טענותיכם באופן ברור, בהיר, חד ומשכנע תוך הקפדה על מסירת כל הפרטים הרלבנטיים עבור קביעת זכאות לקצבה.

עורך דין רונן אבניאל בעל ניסיון רב בייצוג מבוטחים בוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, עוסק בנכות כללית, ניידות, נפגעי עבודה, פטור ממס הכנסה, נזקי גוף ועוד. הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין לאו גייד.

* לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.